肥胖与代谢病外科围手术期管理的思考

王存川，张俊昌，黄上嘉

暨南大学附属第一医院

　　肥胖与代谢病外科是指通过精确的诊断及评估，应用手术干预的方式治疗肥胖症及其相关的代谢性疾病的一门新兴学科。本文根据国内外情况，并结合自己团队的经验和体会，在新的理念推崇下，探讨和思考肥胖与代谢病外科围手术期的规范化管理模式及其要点。

原文参见：中华普通外科学文献. 2017;11(1):4-8.

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　　肥胖与代谢病外科是指通过精确的诊断及评估，应用手术干预的方式治疗肥胖症及其相关的代谢性疾病的一门新兴学科【1】。近十几年随着经济的快速发展、国民生活水平的提高，肥胖症及其引发的相关代谢性疾病的发病率快速提高，对人类的健康和生命造成严重影响，已是当前全球严峻的公共卫生问题【2-3】。目前，与传统的非手术治疗措施相比，手术干预方式治疗肥胖症取得的减重效果显著，同时能有效地缓解或治愈相关的代谢性疾病如2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等合并的代谢病。与常规的胃肠道手术相比，肥胖患者因其本身具有内分泌紊乱的特点以及常合并有代谢性疾病的特性，围手术期管理往往需要临床医师结合患者病情制定个体化的管理模式，然而，目前尚未有充足的Ⅰ类循证医学证据将围手术期的管理规范化。与此同时，术后加速康复（ERAS）理念的推广，也为肥胖与代谢病外科围手术期管理带来了新的机遇和挑战。本文根据国内外情况，并结合自己团队的经验和体会，在新的理念推崇下，探讨和思考肥胖与代谢病外科围手术期的规范化管理模式及其要点。

　　1　肥胖与代谢病外科术前管理

　　1.1　病史信息采集：大部分肥胖患者往往合并有各系统相关的代谢性疾病，因此，详细询问患者病史、进行全面体格检查显得尤为重要，从而对患者的全身情况作出足够的了解和评估，主要包括常规实验室检查项目如血脂、血糖、肝功能等，以及垂体磁共振、骨密度等重要器官功能检查项目，从而全面、严格评估患者的手术适应证、禁忌证以及对手术的耐受力，制定适宜的手术方式。同时，病史的规范化收集也将对日后进行相关临床研究提供有力的证据。

　　1.2　术前心理健康教育：已有研究表明，术前的心理干预措施能有效减轻患者的心理压力和加快术后伤口愈合【4-5】。大部分肥胖患者常合并有心理障碍，因此，我院代谢团队专门设立专职健康管理师，主要负责加强与肥胖患者的沟通交流，详细介绍患者的病情和围手术期各项处理措施，重点介绍治疗过程和手术方案，尽可能地消除其焦虑不安等不良情绪，保持良好的心理状态，提高患者的自信心和依从性，促使其配合执行医师制定的治疗方案，从而增加患者对医护人员的信任感。

　　1.3　术前康复训练：主要指通过术前的康复训练和运动改善患者自身身体条件及生理功能，从而使其更加耐受手术，加速术后的康复，降低术后并发症【6-7】。Valkenet等【8】的荟萃分析表明，术前康复训练能有效减少住院时间和手术并发症，然而，对于减重手术患者来说可能还需进一步的验证。另外，Lemanu等【9】的系统性研究分析总结得出术前康复训练对术后心肺功能以及康复情况的作用还缺乏有力的证据，术前生理状况的改善与术后临床疗效并无相关关系。尽管术前康复训练似乎符合医学逻辑，但是目前尚缺少相关有力的证据支持。

　　1.4　术前减重：术前低热量饮食可减轻肝脏重量、减少肠系膜脂肪附着和腹壁厚度，从而使术野清晰、外科医师的手术操作更加便捷，减少手术操作时间【10】。多项随机对照研究指出，术前减重能显著减少术后并发症的发生【11】，并且能获得更好的术后减重效果【12】。然而，针对合并有糖尿病的肥胖患者，目前尚无相关研究表明术前减重能减少术后并发症。因此，需特别注意的是，针对糖尿病患者，术前低热量饮食应注意减少降糖药物的常规用量，否则容易引起低血糖。

　　1.5　术前糖皮质激素的应用：糖皮质激素具有抗炎特性，因而有时被用于减少手术应激反应和术后止呕。最近一项荟萃分析显示，在结直肠手术中，术前应用适量的糖皮质激素能减少术后并发症【13】。而在减重手术中，针对该方面的研究非常稀少，可能今后需要更多的研究探讨糖皮质激素对减重手术的作用，特别是分析其对术后止吐的疗效以及对吻合口的影响。然而，由于糖皮质激素具有升高血糖的作用，往往和术后的感染有着密切的关系，因此在临床应用时应注意血糖的监测，把握好剂量，权衡利弊。

　　1.6　术前禁食：传统的观念认为，术前应禁食12h、禁水6h能避免手术过程发生误吸，该观念目前也被广泛应用于临床，但尚缺乏相关证据支持该观点。正常人机体在饥饿状态下易产生应激反应，由于肥胖患者代谢功能机制的变化，术前术后的禁食减少了糖原储备，往往使得机体发生更大的应激反应，引起机体器官代谢紊乱和损伤。最新研究显示，对比肥胖和体重正常的患者半流质饮食和流质饮食后，其剩余胃液体积及胃排空率未见明显不同【14-15】，术前2h饮水和术前12h禁饮食相比较，两者的剩余胃液体积也未见明显差异【16】。可见，术前2h饮水也是安全可行的，并不增加麻醉风险，在一定程度上可减少糖原消耗以及减轻胰岛素抵抗，从而起到减少术后相关并发症的作用，使患者机体处于相对稳定的代谢水平【17】。因此目前麻醉学会推荐，无胃肠道动力障碍者在麻醉6h前可进食固体食物，2h前可进食清流质食物【18-19】。

　　1.7　术前肠道准备：以往认为，充分的术前肠道准备是十分必要的，能有效清除肠道的粪便，维持肠道干净度，减少术后并发症，通常术前应用流质饮食、清洁灌肠、抗生素等措施进行术前的肠道准备。然而，肠道准备也可导致机体低血糖、水电解质紊乱以及各种营养素的丢失，有可能影响术后伤口组织的修复和愈合，甚至降低机体防御感染的效能，并增加术后发生肠吻合口漏和溃疡等并发症的风险【20】。新研究提出的观点给传统观念带来了巨大冲击，但由于目前的研究证据不足，术前不常规行肠道准备是否安全、对于肥胖与代谢病外科手术患者术前是否采用药物或灌肠的方式进行肠道准备还亟需进一步的研究和探讨。

　　2　肥胖与代谢病外科术中管理

　　2.1　麻醉管理

　　2.1　术后恶心、呕吐的预防：肥胖患者减重术后发生恶心、呕吐的概率较高，年龄＜50岁、女性、腹腔镜手术持续时间超过1h的非吸烟患者以及接受术后阿片类药物镇痛的肥胖患者等是术后恶心、呕吐的高危因素【21】，针对此类患者应严格做好麻醉评估，选择适当的麻醉方案和预防呕吐的药物。Proczko等【22】认为术中预防性使用静脉镇痛、止吐药等有利于改善术后麻醉不良反应，减少术后恶心、呕吐的发生，符合ERAS理念，从而提高患者的舒适度，降低相关并发症。目前，推荐使用的预防恶心、呕吐的止吐药主要包括5-羟色胺受体拮抗剂、糖皮质激素、神经激肽-1受体拮抗剂、抗组胺药和抗胆碱能类等。在腹腔镜减重手术中，临床应用三联止吐药物能起到较好的预防作用。术中麻醉有效预防呕吐的干预措施将加快肥胖患者的术后康复，值得临床上应用。

　　2.2　麻醉药物的选择：肥胖患者体脂含量的增多容易导致体内脂溶性药物的蓄积，是引起机体的药代动力学发生变化的重要原因。而苯巴比妥类、苯二氮卓类等麻醉药物具有较强的脂溶性，容易导致麻醉持续时间过长，不利于患者的苏醒，故麻醉医师在用药方面应避免使用该类药物，选择的麻醉药物应具备麻醉诱导迅速、成瘾性小、脂溶性较弱、对各器官功能影响较轻等特点，根据患者理想体重计算用量【23】，吸入途径给药可选择地氟醚，静脉途径给药可选择瑞芬太尼，术中巧妙应用麻醉监测设备评估患者情况，应用动态的镇痛模式，以达到最佳的麻醉效益。

　　2.3　呼吸系统管理：肥胖患者的呼吸系统管理具备相当大的挑战性，其胸部及腹部脂肪组织的堆积容易限制胸廓和膈肌的正常生理运动，同时，患者头颈部脂肪的堆积、体位的变化、口咽部软组织增生等因素容易造成上气道狭窄，故而易引起功能残气量和肺总容积的降低【24】。因而，术前全面评估患者的呼吸功能是麻醉医师的重要工作之一，主要包括肺功能测定、低通气综合征及呼吸困难程度的评估等，避免使用阿片类等抑制呼吸的药物，降低手术风险。严格控制好潮气量是麻醉医师在气管插管机械通气期间的又一项重大任务，过大的潮气量易导致肺泡过度膨胀，引起呼吸机相关性肺损伤；然而潮气量过小，肺泡萎陷可导致血氧下降和CO2蓄积【25】。传统观点是按照理想体重的15～20ml/kg设定潮气量，然而最新研究指出体重指数（BMI）是患者全麻机械通气期间潮气量设置的重要参考指标【26】。目前尚未严格规定麻醉过程中呼吸机的工作模式及通气策略，但大部分医师主要选择压力控制通气模式，建议使用10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）压力的呼气末正压通气，不仅使小气道开放改善氧和，还能有效预防术后肺塌陷，改善呼吸功能，待患者意识恢复、能自主呼吸、并血氧饱和度维持在90%以上等情况下才能予以拔管。若患者术后呼吸功能状态不佳，应及时送往ICU监测。

　　2.2　术式的选择

　　根据肥胖与代谢病外科手术原理可分为三类：限制摄入型、吸收不良型以及联合型。其中腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和腹腔镜胃旁路术（LRYGB）是最常见的代表术式。低BMI的单纯性肥胖患者首选LSG，而高BMI合并2型糖尿病等代谢性疾病的患者首选LRYGB；对于超级肥胖合并其他严重疾病的高危患者可考虑先行LSG，二期行修正手术，从而最大化术后减重效果及合并症的缓解；也有研究表明对于极重度肥胖的患者行一期减重手术也具有较好的临床疗效，这也避免了二次手术的风险，减轻患者的心理和经济负担。另外，为了提高术后临床疗效、降低并发症发生率，笔者所在团队提出了“精准肥胖与代谢病外科”的概念：不盲目追求手术时间短与穿刺口数目少，以患者安全为首，提高缝合打结能力；丝线精确测量小肠旷置长度、胃囊容积、吻合口直径，以保证术后减重效果等【27】，精准的手术操作是确保术后减重效果的首要前提，符合ERAS理念，对实现快速康复具有重大意义。

　　2.3　胃管和腹腔引流管的管理

　　以往认为，常规留置鼻胃管可能缓解腹胀，降低吻合口张力，避免吻合口漏等作用。但也有研究表明，胃管并不能起到有效避免发生吻合口漏等并发症的作用【28】，常规放置胃管反而会增加禁食的时间和肺部并发症的发生概率【29】。因此，在减肥手术中，不放置腹腔引流管是安全可行的，能加快胃肠道功能恢复，可避免发生粘连性肠梗阻的风险【30】。然而，腹腔引流管对术后漏或出血起到监测和诊断作用，但是一项回顾性研究指出，是否常规放置腹腔引流管，对术后漏的发生和再次手术发生率并无明显差异【31】。同时，腹腔引流管并不利于患者的早期下床活动，影响患者康复。因而，在精准手术操作的前提条件下，建议术后可不常规放置胃管和腹腔引流管，更符合ERAS理念和精准手术理念，缩短住院时间，加快患者生理功能恢复。

　　3　肥胖与代谢病外科术后管理

　　3.1　术后营养支持：由于肥胖患者生理代谢的不同以及其合并的多种代谢性疾病等原因，术后营养补液管理成为临床医师一种新的挑战。目前很少有循证医学证据指导临床上肥胖患者围手术期的液体管理。通常认为，胃肠道手术后需禁食4～5d，这有利于胃肠道功能的恢复，避免术后出现吻合口漏的风险。但是尚无证据表明该做法对患者的康复有明显优势，反而有可能引起营养缺乏和电解质代谢紊乱，不利于患者手术切口的恢复，长时间的肠外营养还可导致胆汁淤积和空气栓塞等并发症。相对而言，早期肠内营养可促进胃肠蠕动，及时补充机体所需营养元素，缩短住院时间【32】。Fearon等【33】研究也指出早期进食有利于恢复肠黏膜屏障功能，能有效防止细菌移位。这些新的探究无疑给传统的医学观念带来巨大的挑战和冲击，术后早期肠内营养有利于患者康复，但还需要大量临床研究实验证实其效益。同时，临床医师应严格根据肥胖患者的个体差异，制定系统的营养支持方案，提供标准的营养膳食计划。

　　3.2　术后并发症的处理：吻合口漏、出血和狭窄是LRYGB和LSG术后近期并发症的三大主要表现，与患者的转归及减重效果息息相关。其中，腹腔内出血和胃肠道出血的发生率为0.3%～5.9%，是目前术后常见并发症【34】，及时扩容、监测患者生命体征是首要治疗措施，同时应用止血药物，必要时行内镜下止血或手术探查止血。吻合口瘘一般表现为腹膜炎、高热等感染症状，重症者可引起感染性休克，可通过上消化道造影、CT或术中探查来确诊。一旦确诊，应立即禁食，早期瘘应及时手术治疗；对于迟发性瘘，应及时放置胃管及腹腔引流管等保守治疗；如瘘口长期无法愈合，可于手术后3个月再次行手术治疗【35】。对于表现为腹痛、恶心呕吐等消化道症状，应高度怀疑狭窄的可能，可通过胃镜和消化道造影明确诊断，通过内镜下应用球囊扩张治疗，狭窄梗阻严重可考虑手术修复。术后并发症的发生亦与术者的操作密切相关，精准的手术操作将为患者的快速康复奠定坚实的技术基础。

　　3.3　术后随访：肥胖与代谢病作为一种慢性疾病，减重手术后患者均应进行终身随访，严格执行随访计划是保证取得手术治疗效果、减少远期并发症的关键，可全面评估患者的病情及身体状况，针对不同时期及时发现问题、解决问题。目前，大多数中心随访时间选择术后1、3、6、12个月，之后每年随访1次即可。因此，设立专门负责减肥患者的健康管理师十分必要，是获得最佳减重效果的重要角色之一，将为肥胖患者提供更好的康复平台。

　　4　小结与展望

　　ERAS作为21世纪医学一项新的康复理念，符合“精准医学”理念，为实现精准肥胖与代谢病外科的发展提供了巨大的发展动力和奠定了坚实的理论基础【36】，对传统的围手术期管理观念形成了巨大的挑战，也为人类医学带来新的机遇。肥胖与代谢病外科围手术期精准化、规范化、科学化管理对提高手术疗效、降低术后并发症具有十分积极的意义。我们有理由相信，随着对ERAS新理念更加深入的研究和探索，寻找更多的循证医学证据，在不久的将来，我们将形成更加规范、科学地肥胖与代谢病外科围手术期管理，以其达到精准治疗，最终取得良好的治疗效果和经济效应。

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