动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）及其危险因素
一、概念
动脉粥样硬化，是一种由脂质、钙、炎性细胞以及其他物质在动脉管壁的最内层堆积，并逐渐形成斑块（血管内形成）而引起的慢性炎症疾病。动脉粥样硬化斑块向血管内生长、突起，内壁像生锈的水管一样，内径随病变进展而越来越窄，从而导致相应组织器官的缺血。
如果斑块发生破裂，立刻会引起血小板的激活，导致血栓形成，以致完全堵塞动脉血管，导致相应组织的坏死。或者斑块发生破裂，碎块随血流堵塞远端小动脉引起急性梗死。由于在动脉壁内积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。动脉粥样硬化发生在全身动脉血管的不同部位，引发不同的心血管病：
1.心脏冠状动脉：心绞痛、冠心病、急性心肌梗死；
2.大脑动脉：短暂性脑缺血发展（TIA）、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死；
3.外周动脉：下肢动脉阻塞（间歇性跛行）、主动脉夹层、肾动脉硬化性高血压；
4.颈动脉：颈动脉狭窄性脑缺血、颈动脉斑块血栓脱落性脑梗死。
二、动脉粥样硬化好发部位
全身动脉皆可发生动脉粥样硬化，好发部位有以下几个：
1.冠状动脉粥样硬化
冠状动脉是供应心脏血液的血管，当冠状动脉粥样硬化发生时可导致血管狭窄，血流减少，从而引起心肌缺血、缺氧，临床上患者会出现心绞痛的症状。当冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂，继发性的血栓形成，可以完全堵住血管，则会引发危及生命的心肌梗死。
2.脑血管动脉粥样硬化
大脑是控制全身的神经命令中枢，如果脑部血管发生动脉粥样硬化，会导致管腔狭窄，引起脑缺血。如果斑块破裂，大脑的血管栓塞，供应神经细胞营养的血流就会中断，则会引起脑细胞的缺血坏死。临床上，大脑动脉粥样硬化与短暂性脑缺血（TIA）、缺血性或出血性脑卒中密切相关。
3.外周动脉粥样硬化
如果患者的上肢或下肢动脉出现了动脉粥样硬化，血管变窄，血流减少，则会造成肢体缺血。患者会出现一种称为“间歇性跛行”的症状，即行走时下肢乏力或疼痛，停下来可迅速缓解，这就是典型的下肢动脉粥样硬化的临床表现。如果肢体动脉粥样硬化导致严重的狭窄，那么患者在休息时也会发生疼痛，甚至会出现皮肤溃烂或坏疽的情况。
4.颈动脉硬化
颈动脉粥样硬化是颈动脉内膜增厚，逐渐形成硬化的斑块，斑块破裂脱落或者是形成附壁血栓造成血管狭窄，而导致颈动脉供血异常，颈动脉粥样硬化及斑块形成造成血流动力学改变，与脑梗死的发生、复发及梗死部位密切相关。
5.主动脉粥样硬化
大部分患者一般无特殊症状，一些患者只会在进行胸部X线检查时发现。但主动脉粥样硬化与主动脉瘤以及主动脉夹层的发生有关，一旦出现破裂，患者的死亡率极高。
6.肾动脉粥样硬化
肾动脉粥样硬化会引起肾脏动脉的狭窄，容易引起顽固性高血压。肾动脉血栓形成，患者可以出现肾区疼痛、少尿和发热等症状。肾脏动脉狭窄还能导致患者发生肾萎缩，最终发展为肾功能衰竭。
三、危害
《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。
四、危险因素
动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，多种因素促进其发生发展。全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。除了不能改变的年龄、性别、种族和家族史四个危险因素以外，目前公认的可以改变的心血管危险因素包括：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒九种。研究发现，超过70%的心血管疾病与死亡的发生均可归因于上述9个可改变的危险因素。其中，代谢因素是导致心血管疾病的主要原因（41.2%心血管疾病的发生可归因于该因素），尤以高血压影响最大（22.3%）。通过改变上述9个危险因素可有效预防70%心血管疾病及其导致的死亡。
1.生活方式危险因素
不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等代谢性疾病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。研究显示，70%的总心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20%，糖尿病风险减少30%-50%，体重下降5%-10%，血压下降4-9mmHg。
⑴吸烟
吸烟直接损伤血管内皮细胞、血压升高、内分泌紊乱等，引起并加重动脉粥样硬化斑块形成过程，进而阻塞血管，诱发全身循环问题。吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。
⑵不健康饮食
主要表现为新鲜蔬菜、水果、全谷物、粗杂粮、坚果等摄入不足，而脂肪尤其是饱和脂肪（肥肉）、精制米面和盐摄入过多。不健康饮食是肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等代谢性疾病的主要原因之一。饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率。
⑶缺乏运动
2014年中国居民经常锻炼率为33.9%。20岁及以上的人群为14.7%，其中城市（19.5%）高于农村（10.4%），20~39岁人群最低，60~69岁人群最高。规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖、血脂和体重以及改善心血管功能实现。生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活性，降低血液粘稠度。改善血糖、血脂代谢异常从而达到降低血压、血糖和血脂的目的。研究显示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50%，尤其是每天30分钟每周5次的中等强度有氧运动获益更大。
⑷大量饮酒
饮酒与约8.0%的缺血性脑卒中和16.0%的出血性脑卒中相关。用基因型预测的平均酒精摄入量与缺血性脑卒中呈正相关，与出血性脑卒中的关系更强。一日饮酒2杯（100.0g酒精/周）就能增加10.0%~15.0%脑卒中风险；而每日额外多饮4杯（280.0g酒精/周），增加约35.0%的脑卒中风险。
2.代谢异常危险因素
⑸高血压
高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤，造成血脂易在动脉壁沉积，形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，高血压人群患心血管病风险是非高血压人群的3.4倍，人群归因危险度为35%。只要把收缩压下降10－12mmHg或舒张压下降5－6mmHg，就可使脑卒中减少40％，心肌梗死减少16％，心力衰竭减少50％。
⑹高胆固醇
大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。
⑺糖尿病
糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。
⑻腹型肥胖
肥胖尤其是腹型肥胖，会加剧高血压、糖尿病、高血脂症等代谢性疾病的发生，诱发促进动脉粥样硬化形成。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，多种癌症，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。
3.社会心理危险因素
⑼精神紧张焦虑
长期精神紧张、压力山大已经成为现代人的常态，进而引起焦虑、抑郁、失眠等心理问题。2014 年我国五城市综合医院心内科门诊中，抑郁和焦虑现患病率为 4.1%，抑郁或焦虑现患病率为14.3%。我国急性心肌梗死患者抑郁患病率为 21.7%，明显高于对照组（10.4%）。