老年髋部骨折相关骨质疏松治疗中的合理用药

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，致残率可达50%，1年内死亡率可达20%~30%。作为首先而且广泛接触骨折患者的临床骨科医师，有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再次骨折给患者带来的巨大伤害。

一、治疗原则

①老年髋部骨折应尽快手术治疗；术后应鼓励患者尽早下地行走。②老年髋部脆性骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗。

二、基础治疗

1.改变导致骨质疏松症的不良生活方式

老年人发生髋部骨折后，应建议患者加强营养，均衡膳食；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；康复期保证充足日照，规律运动；尽量避免或少用影响骨代谢的药物；遵守减少跌倒风险的指导。

2.补充足量的钙和维生素D

钙剂和普通维生素D是治疗骨质疏松症的基础药物。所有骨质疏松症的治疗都需要有充足的钙摄入及正常的维生素 D 水平。推荐钙的摄入总量为1000~1200mg/d。

营养调查显示，我国居民每日膳食摄入元素钙平均为400mg左右。所余不足建议以钙剂补充，常用钙剂为碳酸钙。对于胃酸缺乏或有结石风险的患者，推荐使用枸橼酸钙。

维生素D不足可加重骨质疏松症，且会影响其他抗骨质疏松药物的疗效，故应维持患者血清25羟维生素D≥30ng/ml。我国居民维生素D不足状况普遍存在，必要时可补充维生素D，推荐剂量为1000~2000 IU/d。

临床应用钙剂与维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不建议单次较大剂量补充维生素D，不建议使用活性维生素D纠正维生素D缺乏。

单纯使用钙剂与维生素D制剂的基础治疗并不能降低髋部骨折风险。因此对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群，除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗。

三、抗骨质疏松治疗

老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂。

（一）抑制骨吸收类药物

1.双膦酸盐：双膦酸盐能够特异性结合至骨代谢活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收。双膦酸盐具有较广抗骨折谱，目前临床应用较为广泛。有研究表明，对于老年髋部骨折人群唑来膦酸有降低全因死亡率的作用。

现已明确，骨折术后早期（2周内）使用双膦酸盐不影响骨折愈合。口服双膦酸盐的主要不良反应为恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病患者慎用。静脉注射双膦酸盐可能引起一过性“流感样”症状（发热、骨痛等），临床使用时应注意。

肾功能异常（肌酐清除率＜35 ml/min）者禁用双膦酸盐。长期使用双膦酸盐可能出现的罕见不良反应包括下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折，通常在双膦酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。

2.降钙素：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞活性。此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分。推荐用于缓解骨折围手术期疼痛症状及减轻骨折后废用性骨丢失。其不良反应较少，少数患者使用后可能出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。建议连续使用时间不超过3个月。

（二）促进骨形成类药物

甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂量使用可有效增加成骨细胞活性，促进骨形成。临床应用较多的甲状旁腺素类药物为特立帕肽。特立帕肽可明确降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折风险的作用证据尚不充分。其常见不良反应包括恶心、肢体疼痛、头痛、眩晕等。

特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜35 ml/min者。

（三）其他药物

1.中药：中药对骨质疏松症的治疗主要从补肾、益气、健脾、壮骨、活血等方面进行论治，多以改善症状为主。尽管有文献报道，中药可以在一定程度上提高骨密度，缓解症状，提高血清钙、磷水平，但中药是否可以降低骨折风险尚无统一定论。

2.活性维生素D：此类药物主要包括1α羟维生素D3和1、25-双羟维生素D3。适用于老年人、肾功能减退或1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。长期使用时不宜同时补充较大剂量的钙剂，并需要定期监测血钙及尿钙水平。

3.维生素K：四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此类药物可促进骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。禁用于服用华法林的患者。

（四）抗骨质疏松治疗的起始时机和疗程

1.起始时机：抗骨质疏松基础治疗应与老年髋部骨折的外科处理同时进行，既往已经或正在接受抗骨质疏松治疗的患者不应停药。术后应尽早开始抗骨质疏松治疗，包括使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。如患者术后复查随诊困难，无禁忌证的情况下，建议骨折术后出院前即予以积极的长效抗骨质疏松治疗。

要点：老年髋部脆性骨折患者应尽早开始抗骨质疏松治疗。

2.疗程：抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念。治疗期间应密切随访，随访内容包括抗骨质疏松治疗药物的疗效、不良反应、治疗依从性等。

要点：老年髋部脆性骨折患者应长期进行抗骨质疏松治疗。

参考文献

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