ARDS病例汇报一例:鹦鹉热衣原体肺炎
病 史
▶ 男性,72岁,农民
▶ 2020-09-13入院
▶ 主诉:咳嗽20余天,发热1周,气喘2天
▶ 外院血气分析(吸氧条件不详):pH 7.52,PO2 50mmHg,PCO2 28mmHg,SaO2 89%
▶ 头孢他啶+莫西沙星,亚胺培南西司他丁钠抗感染,效果不佳
▶ 既往史:高血压病
入院评估
▶ T 39.0℃,P 112次/分,R 44次/分,Bp 119/70mmHg,面罩吸氧8L/min,SPO2 80%
▶ 神志清,呼吸窘迫;两肺散在湿啰音及哮鸣音
▶ 血气分析(面罩吸氧8L/分):pH 7.46,PO2 41mmHg,PCO2 28mmHg,SaO2 89%
▶ 经我科会诊后气管插管转入ICU
入室病情评估
▶ 血气分析(FIO2 100%):pH 7.44,PO2 46.5mmHg,PCO2 29.8mmHg,P/F 46.5
▶ 降钙素原:32ng/ml;CRP:225mg/L
▶ 血常规:WBC 14.8 *10^9/L,N 95%,L 1.6%,PLT 90*10^9/L
▶ NT-proBNP:566pg/ml
▶ 肝肾功能:AST 341U/L,BUN 14.7mmol/L,Cr 202umol/L
▶ 凝血功能:APTT 74.2s,FIB 8.91g/L,PT15.8s,D-dimer:5.38mg/L
▶ APACHEII评分:26分,预计死亡率56.93%;SOFA评分10分
重症超声评估
▶ 心脏:右房右室增大,轻度肺动脉高压,左室收缩功能基本正常,△DIVC60%;
▶ 肺脏:左右肺PLAPS点,膈肌点可见B3线;
▶ 胸腔:双侧胸腔未见明显液性暗区;双下肢静脉加压试验阴性。
病史特点
▶ 老年男性,急性起病
▶ 咳嗽、少痰、发热,呼吸困难
▶ 既往无自身免疫性疾病史
▶ 严重低氧血症
▶ WBC、N、CRP高,PCT极高,L不高
▶ 影像学两下肺实变,进展迅速
▶ 累及肝脏、肾脏
肺保护通气与肌松剂使用
▶ 小潮气量肺保护性通气
▶ 肌松剂使用
▶ SPO2 88%
肺复张治疗操作
▶ 方法
▶ 模式
▶ 参数
肺复张结果
▶ 氧合
▶ 循环
▶ 治疗措施
俯卧位通气
治疗调整
追问病史:患者家中饲养鸡鸭,部分最近不明原因死亡。
▶ 09-15加用多西环素,停用抗病毒
▶ 09-23暂停CRRT
▶ 输冷沉淀改善凝血功能
文献复习
▶ 鹦鹉热肺炎由鹦鹉热衣原体引起;
▶ 革兰染色阴性,细胞内寄生;
▶ 鸟类的组织、血和粪中,甚至环境中;
▶ 气溶胶致病,人际间传播较为罕见;
▶ 欧美、日本、香港为法定传染病。
▶ 常规检查:血象白细胞数大多正常。如累及其他脏器,可能会出现肝酶异常、低钠血症和血尿素氮/肌酐升高等。特异性低。
▶ 衣原体血清学诊断:血清学检查仅适用于回顾性诊断,因为需要来自疾病急性期和恢复期的血清。
▶ 基于PCR的检测:最具体、最快的方法,但仅在感染的急性期敏感。
▶ 细胞培养:时间长,生物安全等级要求高。无法常规开展。
治 疗
▶ 首选四环素类药物:四环素500 mg口服,4次/d,或多西环素100 mg口服或静脉输注,2次/d,疗程为10~14 d。
▶ 大环内酯类药物:大环内酯类药物是儿童的首选治疗药物。
▶ 氟喹诺酮类药物:有研究报道莫西沙星对衣原体属具有较强的抗菌活性。
传统检测VS高通量测序:
小 结
▶ 对于不明原因的重症肺炎,不应忽视罕见病原体感染;
▶ 与传统病原学检测方法相比,mNGS具有时效性、无偏倚等优势;
▶ 鹦鹉热衣原体肺炎依赖于血清学以及mNGS的诊断;
▶ 四环素类、氟喹诺酮类药物可用于鹦鹉热衣原体肺炎的治疗。
▶ 对于重症肺炎患者,多种样本类型,多种方法学平行送检可以相互印证。
图文编辑:吕欣桐