王宁元：腹诊心下痞硬和吉益东洞的学说

在《伤寒论》中，生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复花代赭石汤、桂枝人参汤、赤石脂禹余粮汤等诸方的条文中，列举了心下痞硬。这些方剂中除赤石脂禹余粮汤外，都配伍有相当量的人参，吉益东洞基于此并参考了其它事项，便在其所著《药征》中提出人参的主治为“心下痞硬”，并对自《神农本草经》以来关于人参为补剂的各种说法进行了强烈批判。

虽然其批判有些过激，但敢于断然主张人参的主治为心下痞硬，其勇气还是值得尊重和钦佩。现代药学者中也有人认为《药征》关于人参的说法是错误的，但我想从下面的三个实例来论述东洞的主张并没有错。

1、干姜人参半夏丸证的病例

该病例曾在某杂志刊登过，在此便简述其要点。

患者45岁，女性，因子宫疾患进行相关手术，手术过程顺利，但其后出现持续性严重呕吐，呕吐一周后便陷入危险状态。会诊时看到，患者处于皮包骨的状态，腹部凹陷呈舟状腹，但奇怪的是，仅仅在心窝部有重度抵抗，并伴有压痛。

脉象、腹征均为很虚弱的状态，患者自身也感到极度疲乏，但所出现的重度心下痞硬又当如何解释呢。在困惑中，想起吉益东洞在《类聚方》干姜人参半夏丸条文后所注“为则按，当有心下痞硬证”，便以此为依据试投予该方。结果出现戏剧性的治疗效果，病情渐减，体力逐日恢复，最后安全出院。

因为该方中含有人参，所以吉益东洞以“当有心下痞硬证”补充了条文未完备之处。实际上对于吉益东洞补充的文字，我在很长时间里是持怀疑态度的。但这次的经历让我记住，这些却是值得相信的临床现场的真实存在。

2、桂枝人参汤证的病例

患者是我的妻子。该病例也已在某杂志刊登，简述如下。

我们某次国外旅行时，妻子因食用夹生汉堡，出现类似大肠菌感染症状，严重水样便，持续了3日。第3日晚腹诊诊察，未发现心下痞硬，只是腹力略软弱，全腹部也未触及抵抗、压痛等。但是有中等度的头痛和发热，腹泻仍持续呈水样便状态。因为没有心下痞硬或许不能使用桂枝人参汤吧？我这么想着还是投予了桂枝人参汤颗粒3.0克(津村制药)。此后2小时内病情似乎被控制住了，当我认为药物开始起效时，却又突然出现腹泻。因为随身携带的颗粒剂数量有限，加以考虑之后，予以真武汤。似乎病情又有所控制，但凌晨1点又出现水样便。此时再做腹诊发现，直至昨晚完全未曾出现的心下痞硬，居然这次明显地出现了。至此，病状与条文所述的桂枝人参汤证完全契合。这次很有信心地投予与昨晚同量的桂枝人参汤颗粒。于是腹泻因此而停止了，第二天早上已基本病愈，恢复到了可以外出的正常状态。

该病例，还有其他诸多事例，如实地反映出《伤寒论》条文的一字一句具有多么高度的严密性。当然该例也可以看作是对吉益东洞关于人参与心下痞硬关联性的证实吧。

3、人参汤病例

我曾在日本东洋医学会学术年会上发表了关于八味肾气丸治疗老年性白内障的报告，研究结果显示，六成患者的视力可以上升，两成患者的视力维持现状，剩下的两成患者因病情进展而需要手术。但我最近的治疗效果对上述成绩又有所超过，虽然相关数据尚未统计，还不能展示具体数字，但明确地感觉到疗效是有所提升的。疗效提高的原因在于兼用人参汤。前述临床研究主要是针对确诊为老年性白内障者直接使用八味丸，而没有进行腹诊诊察。但后续数年间的研究，对所有病例从汉方医学角度进行了详细诊察。腹诊的结果令人惊奇，60-70％老年性白内障患者在属于八味丸证的同时，还具有心下痞硬的症状，据此对这些患者并用人参汤颗粒，不仅视力上升的比例增加，而且胃肠状态也明显好转，有时因服用八味丸出现的胃部弛缓无力而胀满不适等症状也几乎全部消失。

如上所述，无论是从许多过去病例提供的经验，还是正在持续的经历使我们继续思考，可以推断，心下痞硬与人参汤进而与人参的关联是一种临床事实。

心下痞硬是一种日常诊疗中非常频繁出现的腹候，诊察时用中指、食指和无名指在胸骨剑突的正下方按压，开始用力轻，逐渐加大力度，来判断痞硬的程度。一般情况下，只按压剑突的正下方即可，但有时抵抗的范围会进一步扩大至下方以及左右两侧。但是如果其范围抵至中脘附近时，便超越了心下痞硬的程度，应当考虑为木防己汤证之心下痞坚为宜。

本文选摘自《伤寒派腹诊论著选择（一）》，“王宁元汉方与腹诊泽介”文汇（第一辑）》。

王宁元《伤寒派腹诊》

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