​脂肪肝越来越多，我们能做什么？全网最新NAFLD指南解读

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文章很长，先看上篇。

随着肥胖和糖尿病人口的增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率在全球范围内迅速上升，包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平（＞25%），预计在未来将更加普遍，并成为慢性肝病的主要原因。部分NAFLD患者可进展为肝硬化、肝细胞癌等终末期肝病，带来巨大医疗负担。

韩国肝脏病研究学会（KASL）于今年6月发布了新版NAFLD管理指南，对2013年版指南进行了更新，主要涉及NAFLD的诊断和治疗，包括对儿童和青少年的建议，为临床工作者提供了相关指导。本文将通过该指南和2017美国非酒精性脂肪性肝病诊断与管理指南，以及国内NAFLD指南进行对比解读，让我们一起来看看这份新鲜出炉的指南有什么更新的内容吧。

本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）；推荐强度分为“强推荐1”或“弱推荐2”。

NAFLD的诊断

1

哪些人群需要NAFLD筛查？如何进行筛查？

KASL指南推荐：

1、有持续性肝酶升高或糖尿病的患者应进行NAFLD筛查。(证据等级：A1)

2、有代谢综合征（与胰岛素抵抗、肥胖和NAFLD的其他危险因素密切相关）的患者可以考虑进行筛查。（证据等级：B1）

3、腹部超声是初步筛查手段。（证据等级：B1）

▎解析：

美国肝病学会2017年指南基于当时的研究数据，认为筛查的成本效益不明确，且确诊方法及治疗方案不确切，不推荐在就诊于初级保健诊所、糖尿病或肥胖门诊的高危人群中常规筛查NAFLD。本指南参考综合分析及大样本队列研究结果，认为目前糖尿病患者筛查的成本效益已经得到证实，糖尿病患者无论肝酶水平如何均应接受NAFLD筛查。

NAFLD的初步筛查主要采用超声检查。当超声怀疑为NAFLD时，可以考虑行CT、MRI、血清学检查、瞬时弹性成像（TE）等方式辅助确诊。

2

哪些非侵入性方法可用于诊断肝脏脂肪变性？

KASL指南推荐：

1、腹部超声、受控衰减参数（CAP）、CT平扫、磁共振波谱（MRS）和磁共振成像质子密度脂肪含量测定（MRI-PDFF）是诊断肝脏脂肪变性的可行方法。（证据等级：A1）

2、如果放射学检查不可行，可以使用肝脏脂肪变性组套检测评估肝脏脂肪变性。（证据等级：B1）

3、腹部超声是肝酶异常的无症状患者的一线影像学筛查方法,但受主观因素影响、肥胖患者检查困难、肝脂肪变性程度达到30%时灵敏度低，且不能区分NASH（非酒精性脂肪性肝炎）和NAFL（非酒精性单纯性脂肪肝）。

▎解析：

超声适合筛查主要因为：

①对中、重度脂肪变性有较强的诊断能力；

②能评估整个肝胆系统；

③广泛易得。

CAP是瞬时弹性成像的指标，可以通过测量超声衰减来量化肝实质内脂肪沉积的程度。

CT可用于肝脏脂肪变性的定量评估。对于中、重度脂肪变性，CT的特异性较高，但敏感性和阳性预测值较低，对轻度脂肪变性的诊断效果较差。CT对肝实质中沉积铁、铜、糖原或胺碘酮的浸润性肝病患者效果较差。

MRI在轻度脂肪病变方面优于超声，是评估NAFLD最精确的影像工具，其中包括MRS和MRI-PDFF。

组套检测：血清学组套检测虽不能直接诊断肝脏脂肪变性，但可辅助判断可疑患者是否有必要进行进一步的评估。

表1:肝脏脂肪变性组套检测

3

哪些非侵入性方法可用于诊断NASH？

KASL指南推荐：

1、NASH的无创性诊断方法仍然有限，应通过肝活检来诊断。（证据等级：A1）

▎解析：

根据BMI、腰围、代谢性危险因素、并存疾病和血液生化学（ALT、细胞角蛋白-18等）指标，有助于综合判断是否NASH高危人群，必要时进行活检。

4

哪些非侵入性方法可用于评估肝纤维化？

KASL指南推荐：

1、放射学检查如瞬时弹性成像（TE）、点剪切波弹性成像（point SWE）、二维剪切波弹性成像（2D SWE）和磁共振弹性成像（MRE）有助于评估肝纤维化。（证据等级：A1）

2、如果放射学检查不可行，可以使用NAFLD纤维化评分（NFS）或FIB-4指数等组套检测来诊断肝纤维化。（证据等级：B1）

▎解析：

放射学是基于超声的肝纤维化测量技术如剪切波弹性成像（SWE）。可分为两类：

①瞬时弹性成像（TE）；

②点剪切波弹性成像（point SWE）和二维剪切波弹性成像（2D SWE）。TE的准确性在肥胖患者中受到影响。

磁共振弹性成像（MRE）对肝纤维化具有较高的诊断准确率，不同于TE，MRE可以评估整个肝实质，肥胖患者没有限制，有较好的可重复性。MRE是目前诊断肝纤维化最准确的无创性检查方法。但成本较高，浸润性疾病如铁沉积、严重的肝脏脂肪变性、肝脏充血或急性炎症，会降低MRE的准确性。

部分经验证效果较好的组套检测如下表所示，其中研究较多的是NFS。

表2肝纤维化组套检测

5

哪些方法可鉴别晚期纤维化？

KASL指南推荐：

1、优先选择非侵入性方法如TE、FIB-4和NFS鉴别晚期肝纤维化。（证据等级：A1）

2、血清学检查、影像学检查和肝活检可作为额外的肝纤维化评估方法。（证据等级：B1）

▎解析：

当受试者为中风险时，可进行M2BPGi、AsAGP、ELF、SWE或MRE等额外检测。如果提示晚期纤维化，可进行额外检测以再次评估肝纤维化程度或行肝活检。

图1鉴别晚期肝纤维化流程

6

肝脏活检的适应证是什么？

KASL指南推荐：

1、怀疑患有NASH或晚期肝纤维化的患者应考虑肝活检。（证据等级：B1）

2、不能排除并存慢性肝病及其严重程度时，应考虑肝活检。（证据等级：B1）

7

肝癌的监测和预防

KASL指南推荐：

1、NAFLD相关肝硬化患者需要进行肝癌监测。（证据等级：A1）

2、为减少NAFLD患者肝癌的发生，建议戒烟、戒酒和减肥。（证据等级：B1）

▎解析：

NAFLD相关肝硬化患者的肝癌发病率＞每年1.5%，如果临床怀疑肝硬化，建议进行肝癌监测。腹部超声是肝癌的主要监测手段。对于超重或肥胖患者，可使用CT或MRI。

研究显示吸烟、饮酒、糖尿病均可使肝癌的发病率增加。减肥和运动可以改善脂肪变性和肝纤维化，与肝癌发病率之间的关系有待进一步研究。

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈晨