胡希恕五苓散医案 青光眼 假近视
【组成】桂枝9g，茯苓12g，泽泻15g，猪苓9g，苍术9g。
【功用】利湿泻热。
【适应证】慢性前列腺炎，小便不畅，尿不尽，尿频。
【胡希恕医案与临证心得】方某，男，43岁。初诊日期1965年12月7日。3个月来尿不尽、尿频、阴囊抽缩，曾查前列腺液，白细胞15~20，卵磷脂小体(十)，诊断为慢性前列腺炎，西药治疗，疗效不明显。后转中医诊治，以补肾、疏肝等治疗，症不减反加重。近症：常腰痛，小便不畅，尿不尽，尿频，食后则少腹拘急、晕眩、阴囊和阴茎挛缩，现症恶寒、头晕加重，舌苔白，脉细弦。此外寒内饮为患，为五苓散方证：桂枝9g，茯苓12g，泽泻15g，猪苓9g，苍术9g。
结果：上方服3剂症减，继原方服6剂，诸症基本消除。
【解读赏析】成无己曰：“五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使。”
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，梅尼埃综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸腔积液、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。一般临证常将五苓散用于以下疾病。
一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪苓、茯苓各三钱，生白术三钱，炒泽泻二钱”。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水以及库欣综合征的水钠潴留性肥胖。某医曾治疗一肝腹水以高热、水泻人院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。库欣综合征病人多表现为肥胖、水肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之”。青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，某医以此方治一例脑垂体瘤，症见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、水肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。
五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏、滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，水肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。
前列腺炎者，前阴为宗筋所聚，肝肾所主，一般遇阴缩挛急，要想到补肝益肾。但本例慢性前列腺炎为水饮为患，且呈外寒内饮之证，补则激动内饮，饮邪上犯，故现心中摆忙、头晕、目眩，正邪相争，内外皆急，故恶寒、腹拘急、囊缩挛急，原案曰，此时唯有在解表的同时利水，方能使表解水去，五苓散正是这种作用。
原文T071：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，可少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。
胡老讲解：
这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指的大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺。你外面撤水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”。它就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大。这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。
底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有桂枝去芍药加茯苓白术汤。觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。就即便发汗，（也是）汗出而脉仍浮。“脉若浮，小便不利”，它原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴。唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收。这个物体呀，不可入性啊，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。
这五苓散的渴（有）两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热。各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表——利水解表，就逐其热了——同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。
在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《金匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，（术）就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《金匮要略·呕吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《金匮要略·呕吐哕下利篇》。这一节后头注的这五个字是错的。
这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。这个方剂，桂枝也治气上冲，（它在）桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多。搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮（就用它）。这个白术也入胃，白术偏于温。这个泽泻偏于寒，假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，我们一样用利尿药。小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，像肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓。你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它（治）神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳。不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以这几个药啊，共同的作用…………特殊的作用并不一样，就像方才我说的那个。所以五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用9克，桂枝可以用6克。但是这个水逆——饮水则吐，叫水逆，后头有——这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察（得的结论）。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各9克，桂枝搁6克。
胡老自注：
太阳病，当发汗，但发汗宜取微似有汗佳，若使大汗出，胃中水分被夺，胃中干则烦躁不得眠也。欲得饮水者，可少少与饮之，使胃润即愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，为水停不行，表不得解也，五苓散主之。
胡老自按：
首段只因为汗出多，胃中干而渴欲饮水，故少少与饮即愈；次段是误发小便不利，里有停水的汗，故仍脉浮微热表不解，此少与前之桂枝去芍药加茯苓白术汤条的道理同，可互参。小便不利，废水不得排除，新水不能吸收，但组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦止留于胃肠，因致隨饮隨渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。
【五苓散方】
猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两。
右五味，捣为末，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水汗出愈，如法将息。酌增各药量，亦可作煎剂。
方解：集猪苓、泽泻、白术诸利尿药，伍以桂枝，不但兼以解外，而且降气冲，加强利小便也。
冯老解读：
胡希恕老师对本条及五苓散的注解皆简而明，又一次论述外邪内饮的治则，宜细读。本方证应属太阳太阴合病。
学生总结与体会：
1.五苓散之“消渴”，原因有二：其一为小便不利，废水不去，新水不生；其二为有热之故。
2.方中桂枝治气冲，助利水，又能解表。
3.五苓散治水,入汤剂，常用量如胡老所荐，桂枝6g，余药各9g。治水逆证还是用散剂为好，