胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）症的柴胡剂腹诊症状及方剂*

​以胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）为例：

①症状：《伤寒论》《金匮要略》胸胁部位腹诊描述有胸胁苦满、胸胁逆满、胸胁支满、胸胁烦满、胸胁下满、胸胁满微结、胸下结硬、胁下痞硬、胁下硬满、胁下素有痞、连在脐旁、痛引少腹入阴筋等。

②性质：有满、苦满、满痛、不通、烦满、痛、痞硬、硬满、结、支结、悸等。

③病机：邪客少阳，枢机不利。

④治疗：柴胡剂，有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散、抑肝散加陈皮半夏等。

*关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》：“胁下硬满，就是胸胁苦满。它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。”

李文瑞《伤寒派腹诊》（下册）：“指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者压之有窒息、喘不上气之苦痛感。”

大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探寻似地按压季肋下亦可。如果该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时，可表现出胸胁苦满，但即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。”

龙野一雄《汉方入门讲座》：“胸胁苦满，即沿肋弓下缘的紧张。于肋弓下缘向胸廓内按压，看手指能否轻松地按压至胸廓内，或者有无紧张和抵抗感，或者有无痛苦或疼痛感，以此来确认胸胁苦满的有无。”

此证候决定少阳病的胸胁苦满，在实证表现显著，虚证表现轻微。

大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。

少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型（表1）

2.柴胡类方腹证

（1）小柴胡汤证腹证特点：胸胁苦满。

小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。 这时，并非都有季肋下的抵抗压痛。

如果仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉，也可认定胸胁苦满的症状，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。

对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。

（2）大柴胡汤证腹证特点：①胸胁苦满（最重要）。②腹部膨隆。③心下急：心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。心下痞塞不通，急是紧，里头没有地方，感觉外边急；“肥人穿小衣裳”，里实比较轻微，还没有到大承气汤心下硬、疼的程度。于大柴胡汤证常见。④其时，心下的特征是呈整个心下部位的绷张状态，其紧张进一步扩展至更下方之处，腹直肌的紧张有时扩展至脐周围。从肋弓下至心下部位腹直肌的紧张有宽而膨大、带有厚度的感觉，如果用手指从肋弓下缘向胸廓内按压时，因为局部紧张而不能按压进去。假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度与厚度均应较大，皮下脂肪层也应较厚。⑤痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现有向胸内发散的明显疼痛时，即为痃癖。即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但只要直立时压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用大柴胡汤等方剂。

（3）柴胡加芒硝汤证腹证特点：①胸胁满，同胸胁苦满；②从两胁下夹任脉拘急结实状，如二根竹子直立至小腹；③心下坚如有竹支撑，腹中有立竹感。

（4）柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证特点：脐上悸动。

柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴胡汤，上腹部膨满、胸胁苦满、屡屡有脐部悸动。

（5）柴胡桂枝汤证腹证特点：①胸胁苦满，与小柴胡汤类似；②腹壁稀薄零落的汗出；③心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。

当形成柴胡桂枝汤证的心下支结时，腹直肌突出于表面，有一种在皮下膨出的感觉。柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并且具有各种各样微妙的病状，例如沉闷感、烦苦感、胸中不爽利、压抑感、窒闷压抑感等。但也经常有并无不适自觉症状，经过诊察而他觉才发现者。

（6）柴胡桂枝干姜汤证腹证特点：①轻度凹陷；②脐上悸动。

临床应用柴胡桂枝干姜汤时，应与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤证相比较。本汤证比上两方的适应证更虚弱。因而胸胁苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛。一般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。此外，还有脐部的悸动。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗，脉弱。也可见到全腹部虚弱，仅胁下紧张的情况。柴胡桂枝干姜汤应用于柴胡加龙骨牡蛎汤的虚证。

（7）四逆散腹证特点：①胸胁苦满；②腹直肌绷紧凸出，硬如木棒。

四逆散证则为腹直肌明显地下沉而紧绷，与大柴胡汤相比较，四逆散证腹直肌有略凹陷的感觉。此时腹直肌细而紧张，多较大柴胡汤证的腹直肌轮廓明显。假如可以看到横截面的话，应该是腹直肌的宽度较厚度略小而无厚度的感觉。类似古人所描述的左右腹直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落。但大柴胡汤证，却像放置了一块橡胶板。

（8）抑肝散加半夏陈皮腹证特点：从脐左侧至心窝部，可触及黄瓜形状的悸动，全腹部呈软而凹陷的状态。此为典型的抑肝散加半夏陈皮之腹证。