【三部六病 里部阳性病证】10

一、里热证

里热证是里部机能兴奋温度升高。

里热证的形成或是外邪直接侵入里部，或是由于表阳病、枢阳病不解或误治传入里部而形成里热证。里热证是病邪的侵犯损害已到里部，邪正斗争的重心到了里部，而里部正气尚能与病邪抗争，里部呈机能兴奋状态。表现为血管扩张，气血供应增加，以致使胃肠内粘膜充血发炎。严重时因斗争激烈，胃肠内外严重充血而发生肠系膜甚至腹膜等的肠外炎症。里部的代谢增强产热增加而使温度升高。温度的升高使血管肠管更为扩张而充血发炎加重。同时温度的升高大量消耗机体的水分，所以里热证大多有发热、口渴的证状。由于胃肠粘膜的炎症而见舌苔薄黄。里部的自身排热途径只有大便，而里热证时由于里部吸水功能增强，大便易干难排而多见便秘，所以大量的热需经枢部传到表部排走，因此里热证在发热的同时有自汗出。但由于里部不断产热，所以表部的出汗散热只能使温度维持在一定水平而不能彻底解决发热的问题。

主要证状：发热，自汗出，口渴，苔薄黄，大便少。

治疗代表药：大黄

治疗代表方：大黄泻心汤

大黄14克  黄连7克  黄芩7克

上三味，以滚开水300毫升浸泡半小时去渣，分两次服。或煎20分钟取汁，温分二服。

治疗里热证的方剂也很多，如白头翁汤、茵陈蒿汤等。临床应根据里热证的具体情况选用，但本方代表性强，应用机会也较多。

二、里实证

里实证是里部物质多余障碍代谢。
里实证形成的途径主要有下列几方面。

1. 由里热证促成

里热证时，由于温度升高水分消耗增加，里部的吸水功能亢进，特别是结肠部位的吸水功能亢进，大量吸走了肠内的水分，把已经变稠的粪便进一步干结难以排出形成里实证。

2. 饮食过量

饮食过量超过胃肠的消化代谢能力，抑制了胃肠的蠕动而不能按时按量排走，积存于胃肠道而形成里实证。

3. 里热证时

里热证，有时严重的胃肠粘膜甚至肠系膜、腹膜发炎，大量渗出液积存于胃肠甚至腹腔而成为液体多余的里实证。

以上各种原因造成的里实证都是胃肠内的物质不能按时按量代谢排走积存于里部进一步障碍代谢。

主要证状：不欲食，大便难，舌苔厚，腹或胀或痛。

治疗代表药：芒硝

治疗代表方：调胃承气汤

大黄25克  甘草15克  芒硝15克

上三味先以水300毫升，煮取200毫升去渣纳芒硝，再上火煮沸，少少温服，得快利止后服。

治疗历史证的方法和方药较多。方法如灌

肠、催吐、洗胃等方法；方药如火麻仁丸、大小承气汤、大小陷胸汤、瓜蒂散等。但较经典的里实证是以降结肠和横结肠的粪便干结为主，所以选调胃承气汤为代表方剂。

三、里阳病

当里热证和里实证在里部同时合并存在时为里阳病。

里热证和里实证是亲和力很强的一对姐妹证。里热证时，热要消耗大量的水分，促使里部的吸水功能亢进，使里部的内容物特别是降结肠和横结肠的内容物由稀变稠，由稠变硬，由硬变干，形成典型的热实互结。另一方面当里部有多余物质存在时，外邪侵入也容易很快去到里部化热和多余的物质相结而形成的热实互结。里部停滞的多余物质与病邪共同被胃肠吸收入血，成了毒力很强的热源物质，进一步促进了里热的加重。里热的加重又加速了内容物的干结。这样里热证和里实证互为因果，互相促进，使里阳病越来越重。尤其是由于高热对大脑的影响和那些吸收入血的毒物对大脑的刺激，使大脑的功能受到了严重的干扰而出现神昏谵语、循衣摸床等神经证状。里部的热最快最顺利的排泄渠道是大便，但里阳病时大便难，有的四五日至十余日不大便，使热不能排走，而是由枢部到表部散热，所以表部因蒸发散热而有自汗出。里部积存的干结粪便主要是在降结肠和横结肠，所以会有腹胀腹痛不欲食的证状。即使患者自己不言腹痛，医者以手按其腹部时必有压痛，主要是在横结肠和降结肠的部位。

里阳病是里部热实互结，但里实是主要方面，里实不排里热难去。所以里阳病的治疗急需从大便把里部积滞的多余有害物质排出体外，同时大量的热也可随大便排走，这是治疗里阳病的主要大法。

里阳病的证状是在里热证和里实证的证状的基础上热实共同作用的进一步发展的证状。

主要证状：发潮热，或自汗出，大便难，苔黄厚，腹压痛，口渴。

治疗代表方：大黄芒硝汤

大黄20克  芒硝15克  川朴20克  枳实30克  白芍30克

上五味以水800毫升，煎30分钟，加入大黄再煎20分钟，去渣纳芒硝再煎一两沸，分温三服，得利止后服。

阳明病主证根据《伤寒论》原文180条：“阳明之为病，胃家实是也。”208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足澉然汗出者，此大便已硬也，在承气汤主之”。212条：“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发谵语者，大承气汤主之”。215条：“阳明病谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承汤下之。”在《伤寒论》书中所列条文中，阳明病的条文较多，不一一列出，从条文看，阳明内容很符合里部实热的真象，涉猎条文较多，阳明病为里部实热证，里部比较好理解，上自食道，下至肛门，由平滑肌组成，从组织结构上看，可以自成一个系统，适应饮食，担负着食物的腐熟、消化、吸收，整体消化系统以胃为主，故称“胃家”，阳明实热，其首先表现消化系统的热邪壅盛，饮食积滞，故以胃家实为其核心证，以说明病位与病势，热实盛于内，协热外出，而发潮热，津液随热而散故自汗出，有别于表实无汗，津液随热外泄，加之内里热炽盛必大便秘结，这是阳明实热的必然见证和本质性的病理反映，因而将发潮热，汗自出，大便硬列为纲领证，以说明阳明病的病位、病性、病热，便于临床辨证施治。

胃家实作为阳明病的核心证，有两点需要弄明白，首先是张仲景说的胃在什么地方。《伤寒论》215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……。”胃中怎么会有燥屎呢？燥屎一般都在降结肠，阳明热盛如逐渐加重，则燥屎延及横结肠，到达肚脐部则表现为腹痛，横结肠在解剖位置上和胃相邻近，一前一后，故古人在触及燥屎在横结肠时，触及在胃中，燥屎如结至升结肠时，则腹痛剧烈而痛不欲生，胃家实多在降结肠，“实”指实有其物，一是讲实证，二是讲充实，内有有形之物，中医讲腹诊，是顺着结肠的升、横、降不同部位而触，大肠如有燥屎，从乙状结肠开始沿着降结肠，横结肠顺序而触，大便燥结的部位越高，胜利痛则愈明显。《灵枢·本输篇》说：“小肠大肠皆属胃”，胃家系统肠胃而言，实指实有其物一系列实热证候，痰、水、血，食积而不去，其中热源物质，从肠粘膜吸收入血，引起刺激性发热，而见日晡所发潮热，内部郁结，热蒸皮肤，腠理开泄，津液外发而自汗出，汗出伤津致使大便郁结，出现大便硬，这些症状均导源于胃家实，是胃家实的必然结果。

再就是阳明病的“自利清水，色纯青”的证候问题，原文321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者可下之，宜大承气汤。”此证在现在由于医疗条件的改善，难以再见到，在过去，传染病流行，患伤寒病后，持续高热，神志朦胧，不欲食，口中粘腻，如原文212条所述病状，实热内结，先欲饮水，水饮入胃，流经十二指肠和胆汗混合，此时肠道吸收功能减低，沿干结粪间隙顺流而下，出现热结旁流，便出清水，色纯青，如洗菠菜水样，这种情况多在瘟疫流行，发热十余日后出现，虽便出清水，体内燥屎仍不除，故仍须用大承气汤治之。阳明病胃家实的重点在大肠，大便干结日久，摸着清楚如棋子，故而腹胀排气不利。在此须将痞与胀作一区别，单纯胃部充气，气积在胃底贲门处，称痞，指局部积气而致，大肠小肠同时积气遍及全腹，叫胀，指整个腹部而言，阳明病的治疗重点是选用三承气汤，因升结肠内有粘液和粪便贮积，形成热源，吸收入血而表现腹胀、高热。腹部触之柔软者用小承气汤，以发热为主者用调胃承气汤，腹胀、发热、大便秘结同时存在，则选用大承气汤。大承气汤的功能是小承气汤和调胃承气汤的综合，诊治阳明病时，根据不同的表现，合理应用三承气汤，会收到立竿见影的效果。阳明病是三阳病中的最后一个阶段，热由表入里，实热达到了最高峰，自然界中一切事物都是发展变化的，但发展到最后，都要采取外部突破的形式去解决行将激化的矛盾。实热达到了最高阶段，将对机起破坏作用，使机体功能发生障碍，形成痰、水、血、食四种有形物质的蓄留，有形物质滞而不去，是一种刺激，反过来又加重了机体功能障碍，造成恶性循环，影响新陈代谢谢的正常运行，在这种情况下，靠机体自身的力量是不容易解决的必须来采取外部冲突的形式，通过泻法的强烈作用，泻热存阴，使蓄留物质得以排除，正气的运行得以恢复， 这是治疗阳明病的大法。

阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热，有食，有气相互掺杂，治疗必须针锋相对，一要凉药清热，二要排出蓄积之物，三要照顾机体的功能恢复，方选大承气汤，通过大黄、芒硝、枳实、厚朴等药的共同作用，达到荡涤肠胃，推陈出新，泻热泻食，急下而存阴的治疗目的，故选用大承气汤为基方，以建泻热除积，消胀除满，软坚通便之功。有时，肠处痉挛状态故加入白芍，缓解之，而促进泻下，主方名为大黄芒硝汤。

方中大黄性寒，味苦，苦寒可以泻热，具有较强的攻下作用，大黄内含蒽醌和鞣质，既有泻下通便，又有收敛止泻的作用，泻敛同存，攻补同施，具备先泻后敛，先攻后补的特性，可使阳明实热得排得泻，又不致大损正气。此外，大黄苦寒，除排泻阳明实热外，还有较强的抑菌作用，对于因肠道感染而引起的里部实热证，用之更妥，由于大黄性极猛烈，故有将军之称，治阳明者，以其为主，故将大承气汤更名。但大黄泻下之力虽大，然对于阳明病来说，泻下不仅需要肠道收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，故此大黄就嫌不足，必须用芒硝以助，芒硝含有硫酸镁、硫酸钠、硫酸钙等成份，不易被肠壁吸收，在肠中形成高渗溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热，故为副主药，芍药枳实、厚朴增强肠胃节律性蠕动，平痉孪、健脾胃，消胀排气，共同组成泻实热之重剂。