谈一例头晕的中医治疗心得（1）

编辑：独孤安 医学小白的成长日记

最近治疗了一例常年头晕的老年患者，经过7剂方药的治疗，患者诉症状有缓解，故将此病案整理，与大家分享，以期后续临证能有所进步。

一、基本情况

患者A，男，85岁，主诉：头晕3年余，加重半年。

现病史：患者最初于3年前出现间断头晕症状，曾于社区医院就诊，初步判断为脑供血不足之头晕，既往多次头颅CT示多发腔隙性脑梗、脑萎缩等，予静滴“川芎嗪注射液”，口服“眩晕宁片”、“银杏叶片”等活血、扩管治疗后，症状有所缓解。近半年来，患者觉头晕加重，晨起即开始头晕，以站立、行走时尤甚，坐卧位时症状明显缓解甚至症状消失，头晕时伴视物模糊、耳鸣，无恶心、呕吐、天旋地转、肢体麻木等症状。患者行丹参川芎嗪注射液静滴5天后无明显疗效，故而寻求中医中药治疗。

既往史：既往有高血压病史20余年，现口服波依定、缬沙坦氢氯噻嗪片、螺内酯片治疗，现冬季寒冷，日常血压控制在150-160/70-80mmHg，头晕时血压无明显变化；既往有3度房室传导阻滞，已行起搏器植入治疗；既往有慢性肾病病史，尚未透析；既往有慢性胃炎、胃溃疡病史，现常规服用拉唑类护胃药，但效果欠佳，时有腹胀腹痛，呃逆，食欲差。约半年前，患者自觉全身皮肤瘙痒、发热、四肢麻木，因此而夜间不能眠，口服“金蝉止痒颗粒”后症状减轻，但停药后复发，遂睡前规律口服安眠药，近2月来，症状自行消失。

刻下症：头晕，行走站立甚，伴视物模糊、耳鸣，坐卧位头晕减轻或消失；纳差，呃逆，伴腹痛腹胀；大便略溏，夜尿次数多（8次左右），等待时间长，但量少；精神差，乏力，易疲倦，夜间睡眠差，梦多，需服用艾司唑仑片助眠；偶有焦虑，易受惊吓，喜长叹；怕冷，手脚凉，后背处约碗口大小发冷；无明显口干口苦，饮水少，偶有极少白痰，涎多，偶有胸闷；近半月来痔疮便血严重。

四诊：面色稍萎黄带黑，言语之中透露困倦乏力，舌瘦，暗红，舌边、尖可见瘀斑，中部舌苔白黄腻，舌下络脉瘀。左脉：总按弦、洪，沉取稍弱，寸动，关弱，尺细（也可言旺，即轻取觉浮、洪，重按则细、略有减弱），右脉同。

二、方药

黄芪20，党参20，葛根12，升麻6，白芍9，黄柏9，吴茱萸12，泽泻20，白术20，干姜9，薤白12，陈皮12，当归12，柴胡6，茯苓20，山药20，莲子12，半夏9，龙牡各20

上方7剂，煎服，日早晚2次，合大补阴丸日1次。

三、论治思路

辩证从四诊入手，而四诊之中，舌脉最为直观。从舌象来看，患者舌小而红，提示有热，且有虚；中部苔黄白腻，提示脾胃湿热；边尖及舌络瘀点提示血瘀。再看脉象：沉取定虚实，沉取弱则虚，洪则有热，关弱尺细亦提示脾胃肝肾虚弱。有言阴虚阳搏谓之动，寸之所以动是因为下焦肝肾阴亏，阴不制阳而寸现阳浮。稍加梳理，患者病机如下：1、脾胃虚弱，湿热中阻，中焦气机不畅继，而有气虚、阳虚、胸闷；2、肝肾阴亏，脑髓失养，阴不制阳，虚阳浮于上，多因素相合，继而头晕，且具有体位性发作的特征；3、肝郁；4、血瘀。总而言之以肝肾脾胃气血虚弱为本，相火妄动为标。

基于上述辩证结果，考虑用补中益气汤合三甲复脉汤合吴茱萸汤合泽泻汤加减治疗。

三甲腹脉汤用于治疗肝肾阴亏。不论是虚阳之气上浮还是相火妄动或阴不制阳，其最基本的病机就是肝肾之阴不足。（予患者的方剂中，只有三甲，故嘱其合大补阴丸同服）且龙骨、牡蛎、鳖甲质地沉重，性质带有微寒，尤其适用于头晕之治标。无虚不作眩，无痰不作眩，疾病之根源在于体虚生痰，故取补中益气汤提升中气、健脾益气。清阳出上窍，浊阴出下窍，痰浊中阻，浊阴不降则清阳不升，上窍失养，故取泽泻汤合吴茱萸汤降逆化痰利湿，有辛开苦降之意。诸药相合，既可重镇降逆，又可健脾升阳，降中有生，阴中求阳，标本同治。

此为首诊之记录，待后期复诊时，将对病案进一步补充。也希望每一次的分析记录都能找到不足，为下一次的进步奠定基础。

文章已于2021-01-10