再议2019-nCoV病因病机

近期发布的2019-nCoV诊疗指南中指出，本病临床以发热、乏力、干咳为主，少数患者可有腹泻、呕吐等症。

据此，可明确本病的主症为发热、干咳、喘憋。

中医对症状的提取与现代医学存在差异，中医强调对病人症状特点的更细致追踪，如发病的初始症状、咳痰感觉、汗出情况以及喜、恶症状等，这些症状在《指南》中并无描述。

目前中医学界对本病病因病机认识以“湿”、“毒”、“痰”、“瘀”为主，也有一些医家提出“燥”、“湿毒夹燥”的病机。

303医话在之前已经阐述了我们对2019-nCoV肺炎的病因解读为偏燥疫，病机为燥邪犯肺引动化燥，燥结于肺，核心病机为燥伤阴液。

病机解析如下：

本病为燥邪犯肺，正邪交争而见发热；燥邪直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰。燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致肺失宣降；燥邪结聚耗伤肺阴，阴液被伤，液聚成痰（少量、粘稠）。

正气有余，抗邪过度，引发化燥。化燥出现的燥结加重肺气涩滞，加重肺失宣降，出现严重的呼吸窘迫。燥结导致津液聚结。燥结伤血在局部成瘀。若阳气充盛，则结而生郁热；若阳气不足则在气机涩滞的基础上，见到局部津液不化而成痰。燥结与燥邪耗伤阴精，使干咳、少痰、痰粘的症状迁延。燥结会加重气血津液等的消耗以及气机的涩滞，使肺气失于宣发或不降，津液耗伤，气道干涩皲竭，从而使病情加速进展。直至疾病晚期，疾病的一个走向是燥结愈重，肺脏功能愈衰，肺气大伤，精微无源，一身衰败，最终可发展至脏器衰竭而导致机体的死亡。另一走向是成变病，为肺脏积聚。

本病的病机一方面是由于燥邪的持续存在，结于肺络，出现不润、不宣、不利的病机状态。另一方面也与外邪引发的化气密切相关，即2019-nCoV引发的机体免疫风暴。在中医学中属于化气致病，化气是人体正气对外邪过度抵抗，反噬自身的一类内伤病因。因此，在病理上出现肺络干燥、失津的表现，并且在邪去以后持续存在。

（本病病机、累及病机和坏病病机有待于进一步修正。）

对病因为湿的质疑

湿邪壅在肺络，可出现咳嗽喘憋之症。在《湿热论》中描述为：“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，暑（湿热）邪入于肺络。宜葶苈、六一散、枇杷叶等味。”咳喘昼夜不休重用葶苈子，可见必是大量痰浊或肿。由于湿壅塞气机，以枇杷叶润理气机。湿邪壅塞气机可见口干，且以大量浊痰为主，而并非自始至终以干咳为主症。湿热病一身熏黄、小便不利、大便反快的主症更与本病特征不符。寒湿在表以发热、恶寒、一身关节疼烦为主要特征，入肺喘鸣迫塞、咳痰量多不爽。

从疾病传变角度分析，寒湿的传变规律为太阳—阳明—太阴；湿热直接从阳明起入太阴，入太阴则见脘腹疼痛呕泻无度，据此可知，2019-nCoV从疾病进展规律上也与湿邪致病不相符合。

那为何当下中医界会以湿为主体进行治疗并取得一定疗效呢？

笔者从以下几方面进行了思考：

1. 药物原因，包括中药和西药。

阿比朵尔与莫西沙星曾经作为一线抗病毒药广泛应用，他们都具有一个不容忽视的副反应就是胃肠道刺激症状。连花清瘟、双黄连、金银花类中成药的广泛应用，也导致了苦寒伤中。中西药出现类似中医学中“除中”的现象，恶心、呕吐、腹泻。这些原因导致的症状，成为2019-nCoV的病因为湿邪的佐证之一。但实际上却是误用药物的后果，而并非本病。

2. 结病机继发了津液聚集和郁热。

在燥邪伤肺成为燥结以后，会继发水和热病机。尤其是在中西药伤中以后，阳气不足而见的津液在局部停聚，确实会加重呼吸窘迫。而且在激素应用以后血管扩张，也会导致渗出增多。因此，使用祛湿药可有利于津液的排出。但是，正如伤寒阳明病时使用石膏是短暂的一样，在寒邪伤阳气的疾病背景下，要从始至终保护阳气。本病也当如此，在燥邪致病的过程中可能会有湿的病机出现，在治疗中祛湿应是在必要时应用，但应注意祛湿不可伤阴。

3. 对厚腻苔的辨识不清。

从舌象来看，外感湿邪苔如积粉边如锯齿，逐渐可变为腐苔，而且湿邪伤人会生内湿，舌体不会太干。内湿舌象则是舌体肿胀、胖大，很多人轻微的齿痕也是属于生理性齿痕，不似湿病边如锯齿；湿病苔腻如膏脂，如猪油或雪花膏，苔会遍布整个舌体。从此病的部分苔白厚在中心，可以看出不符合湿邪舌象。

另外，在急性传染病中，由于发热和脾胃功能异常，舌苔均会呈现厚苔，伴有基础疾病以及偏颇体质的舌苔会干扰舌象的判断，不能因为舌苔厚就指定为湿邪。任何一种病都会具备多种证侯和基本规律，但是任何的阶段证侯都是疾病的组成部分，不能代表疾病全部，所以不可以将某一症状或阶段证侯混淆，单一症状或阶段病机也不可以与病因混淆。

另附：以临床症状分析2019-nCoV病因

发热：基于搜集到的资料，虽然有少数病人没有发热的表现，但是发热还是本病的主要症状。在发热中，没有出现一身尽疼痛等全身症状及表证，说明病位在局部或里。而且没有恶风恶寒恶热等的明显初起特征，总体上热势较缓，说明邪正交争不甚剧烈，无特征的发热是所有外感病的共有表现，不作为外因定性的依据。

干咳：干咳多伴有口干咽痛是本病的第二个主要表现，在第五版试行《指南》中将干咳列为主要临床症状。总的规律来看，干咳是自始至终都存在的主要症状，而且初起既有，说明了疾病在肺，这个症状是本病的最主要特征，基于这一主要特征至少说明了伤津液和呼吸道干燥为主要症状。

渐进的胸闷喘憋：随着疾病的进展加重，病人逐渐出现胸闷气短的症状，尤其是活动性气喘。说明了气机有郁闭的渐进发展，发热增高或迁延，或热退而喘憋加重，一方面是外邪壅肺，又说明肺痹形成，无热而喘憋的逐渐加重应是内伤化气导致的肺痹形成。

乏力：外感病的共有症状，是外邪对正气的大量消耗导致的，本病发病较缓慢，因而乏力后发，随病情加重而加重，是非特异性症状。

舌苔：从网络上的资料和网诊的病人看，以燥苔为主，腻苔不明显，舌淡红苔薄多见。除中的病人舌淡暗苔白或厚，整体上的舌苔以津液耗伤为主，但不重。对于苔厚的解释，在外感发热病中，邪气入里，正气消耗不重或发热急起，舌苔都会以厚为主，病在气分的标志。但单独的舌诊往往不足以支撑整个病情和病性的诊断，当四诊合参。

脉诊：外感发热，脉当数，且随着病情的变化，脉诊当有相应变化规律，由于条件限制，目前尚未有资料参考。

便溏与呕吐：少数病人便溏或呕吐，但是不重，也不伴有脘腹疼痛。而从我团队进行的网诊调查中发现这些症状多为后发，尤其是在服用了大量的抗生素和苦寒的中药之后出现，推测与过多的苦寒药物损伤中阳有关，类似于中医的“除中”。这提示我们，在分析和提取主症时应注意区别本病、坏病、变病及累及症状，同时还要考虑到新病与旧疾。

其他症状：少量的鼻塞、清涕和头痛是轻微的兼见症状，不属于主症，暂不具备证明与排他的依据。

综上，本病属于燥疫，又偏伤在肺，具备偏邪致病的属性，以直中的方式发病，因而将本病的病名定义为偏肺燥疫，属于古代天行嗽范畴中的一种瘟疫病。