瘢痕妊娠的介入诊疗
1瘢痕妊娠的治疗方式
瘢痕妊娠治疗方法多样，传统药物治疗住院时间长，发生大出血、行子宫切除的风险更高。外科手术治疗痛苦较大，术后并发症较多。随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞术在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。其优势一方面在于迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少大出血的发生，避免子宫切除；另一方面目前较常采用的是中期栓塞剂，1～3周左右即可被机体吸收再通，最大限度地避免对正常盆腔器官血供的影响。
子宫动脉栓塞术为公认的首选治疗方式。
2瘢痕妊娠的发病基础
目前瘢痕妊娠的发病原因以及机制尚不清楚，大多数学者支持剖宫产瘢痕妊娠组织缺陷学说。即瘢痕妊娠存在缺陷、瘢痕处内膜发育缺陷、剖宫产术后子宫瘢痕纤维化、局部血管形成不良等有关。一旦误诊或处理不当，将造成患者子宫切除而失去生育能力。
瘢痕妊娠的发病只与是否接受剖宫产术有关，与年龄，及剖宫术后年限无关。
3介入栓塞—公认的首选方式
子宫动脉栓塞最早于1979年为治疗产后出血而应用于妇产科，之后在许多国家都得以应用。目前介入治疗在产科出血中的疗效已为妇产科界公认,越来越多有条件的医院在顽固性产科出血的治疗中首选此法。介入治疗产科出血不仅疗效肯定,而且时间短,不良反应少。而明胶海绵是最常用的栓塞材料, 明胶海绵属中效栓塞剂,在2~4 周内有效,这段时间足够防止更多的出血,并允许后期侧支循环缓慢形成。子宫动脉栓塞使胚胎缺血、缺氧坏死,同时栓塞 亦有止血效果,为以后刮宫治疗提供了必要条件。
经子宫动脉化疗栓塞术既能杀灭胚胎,又能预防出血,是一种有效的保守治疗方法。首先行动脉内氨甲喋呤（MTX） 灌注化疗,与肌注化疗药及静脉途径给药相比,动脉内给药能显著提高孕囊内局部药物浓度,使治疗成功率明显增加;再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,由于只栓塞子宫动脉主干及分支动脉,不破坏子宫末梢动脉及毛细血管,使子宫可以通过交通支获得少量的血供来维持需要而不致坏死,明胶海绵通常在7~21天后开始吸收,约3个月可以吸收完全, 恢复子宫动脉正常血供,不影响子宫正常功能。MTX化疗及栓塞剂阻断孕囊血供的双重作用,能更有效的杀死胚胎组织,同时显著降低了大出血的风险。术后再行刮宫术，安全有效。本组选用 MTX 50~80mg,一次性冲击疗法。MTX 为影响细胞代谢的药物,临床主要用于治疗滋养细胞肿瘤,效果肯定,副作用小,被广泛用于输卵管妊娠和宫颈妊娠的治疗。
介入治疗产科出血疗效肯定，时间短，不良反应少，使治疗成功率明显增加，并降低大出血的风险。
4临床工作总结
一项针对28例CSP患者的研究显示，MTX子宫动脉灌注化疗联合明胶海绵或聚乙烯乙醇（PVC）栓塞治疗组较单纯全身应用MTX组出血量少，血HCG下降快，住院时间短，前者治疗效果优于后者。同时子宫动脉栓塞也可用于瘢痕妊娠大出血要求保留生育功能的有效急救治疗措施。
研究显示，通过栓塞子宫动脉达到治疗瘢痕妊娠的目的是安全、有效的。
整个手术20分钟左右完成，患者全程清醒，不用麻醉也不会出血。
5我们的工作
局部麻醉后采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,将5FCobra导管分别置于双侧子宫动脉进行数字减影血管造影 (Digital Subtraction Angiography,DSA)并采集图 像, 经造影证实导管已置入双侧子宫动脉后,先分别于双侧子宫脉内注入甲氨蝶呤(M T X )各50 ~ 80 m g , 再用明胶海绵颗粒( 大 小 约 为 2 m m × 1 .5 m m ) 栓塞双侧子宫动脉 ;栓塞后再行双侧髂内动脉造影显示双侧子宫动脉已闭塞,介入治疗24小时后在超声监视下行清宫术。所有病例在治疗过程中均严密监测阴道出血情况以及血 hCG 水平下降情况,并复查彩超了解β- hCG病灶大小及血流情况。
我们在2007年至2016年共进行了77例瘢痕妊娠子宫动脉栓塞术，这是目前已知数量最多的报道。其中有2例术前出血无法控制，在进行子宫动脉栓塞治疗后，成功止住出血并保全子宫。患者平均年龄为33.3±4.5岁，平均妊娠时间为48.7±14.78 天，术前β-hCG 28～20000mIU／ml。术后恢复时间平均为1月，无术后并发症。
子宫动脉栓塞术是治疗瘢痕妊娠安全、有效的首选治疗方法。
参考文献：
JIN, Long. Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy:safe and effective intervention[J]. Chinese Medical Journal, 2014, (127): 2322-2326
北京友谊医院介入中心
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首都医科大学附属北京友谊医院介入放射科是国内最早开展良恶性肿瘤介入、神经介入和外周血管介入治疗的单位之一，在缺血性脑血管病、肝胆系统肿瘤、骨与软组织肿瘤及妇科肿瘤等的介入诊疗领域处于国内领先水平。目前拥有由主任医师1名、副主任医师3名及多名主治医师、住院医师等组成的完善学科梯队，医师中拥有博士及硕士以上学历者超过80%。介入放射科团队自上世纪七十年代起开展介入诊疗，积累了丰富的介入手术临床经验。现有独立病房内含床位20张，年手术量2000余例，居于北京市前列。