【徐润三】妇科“慢性盆腔炎”的中西医治疗经验

1
慢性盆腔炎的西医病理概念,
及其中医诊治存在的主要问题
盆腔炎是盆腔内生殖器官,及盆腔周围结缔组织,以及盆腔腹膜等炎症性病变的总称。而其中的慢性盆腔炎是妇科的常见病、多发病。
 一 
据报道,因下腹及腰痛就诊者约占妇科门诊人数的1/4,其中大部分是慢性盆腔炎患者。
国外统计资料表明,15~19岁妇女中有3%的人患有急性或慢性盆腔炎,30~34岁妇女的发病率为14%。
本病的临床表现主要是长期反复发作的下腹部或腰骶部疼痛、白带增多、月经失调和痛经等,相当一部分患者因本病导致输卵管堵塞而不孕。
此外,文献报道,妇科炎症是异位妊娠发生率明显升高的直接原因。因此本病严重地影响了广大妇女的工作和生活质量。
 二 
在西医学的概念上,所谓的慢性盆腔炎的“炎性”病理改变会呈现组织充血、水肿,纤维组织增生、增厚和粘连等,此时患病部位多无病原体的繁殖和活动,故对抗生素治疗不敏感。
由于慢性盆腔炎病程日久,迁延难愈,且常反复发作,可导致患者神经衰弱,精神抑郁,影响其工作和日常生活。
西医采用理疗的方法治疗慢性盆腔炎只能暂时缓解症,往往在劳累、经期、性生活或生气后又复发,故目前西医尚无理想疗法。
 三 
许老认为中医药治疗中也存在一定的问题,比较突出的有两点。
其一,在治法上,目前以清热解毒中药为大法治疗慢性盆腔炎,并不是非常符合中医诊治该病的精神;
其二,市场上非常多的非处方中成药物,也是拟用清热解毒药组方,如此日久,则必会带来负效应,对中医诊治该病造成很坏的影响。
因此深入研究和探讨中医药治疗慢性盆腔炎的病因病机,对于切实提高疗效具有重要的现实意义,而对于慢性盆腔炎之“炎”字的中医探讨,对中医临床诊治该病形成良好的思维模式有非常积极的意义。
02
慢性盆腔炎不是“炎”,
瘀血阻滞冲任为其主要病机
急、慢性炎症治法不同。
凡急性炎症,大家的习惯思维多用清热解毒药,如典型代表方剂五味消毒饮,以金银花、蒲公英、紫花地丁等药物清热解毒为主治疗。
但是对于慢性炎症,也存在着许多中医大夫一听有“炎”字,则习惯性地在处方中加入清热解毒药物,以为“炎”即是中医的“毒”。
殊不知,实际上患慢性炎症的病人多数存在阳气不足,无力伐邪,也就是说存在人体修补恢复功能不足的客观情况。此时,若一味清热解毒,则邪不去而真元愈伤,反而助邪,导致药到病不除的情况。
在此问题上,许老有独到的认识,即慢性盆腔炎在辨病的基础上,仔细辨证最为要务,而不是一味的清热解毒才能治疗炎症。
只有这样对症下药,慢性炎症才能迎刃而解,取得显著疗效。
 一 
许老认为,盆腔炎多为经期、产后或盆腔手术后调摄不当,气血失调,不慎感染湿热邪毒,热入血室,瘀阻冲任引起。
根据不同的临床表现可分为急性与慢性两种。
急性盆腔炎中医辨证为冲任瘀热证,治以清热解毒利湿、理气活血通络为主,药用柴胡、枳实、赤芍、甘草、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、红花、土茯苓等。
如有包块,加三棱、莪术;
痛甚加血竭;
带下量多,加黄柏、萆薢。
即急性炎症的治疗确实需要考虑“炎”及“毒”的存在。
 二 
而慢性盆腔炎则不然,其发生及其病机需要更细微的认识和思考。
慢性盆腔炎的发生,多由于患者宫腔手术后病菌上行感染,治疗不及时或不彻底所致。
疼痛症状为主要临床表现,如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛经等,妇科检查则往往发现宫体固定或触痛,附件增粗或厚且触痛,甚至形成盆腔包块(癥瘕)。
中医虽无慢性盆腔炎的病名记载,但在“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”、“癥瘕”等病证中多有论述。
其病机,细究应该考虑如下:
女性胞宫、胞脉等重要脏器位于人体下焦,冲任督带通过经脉与五脏六腑相联系,以获取精微营养,借以完成胞宫、胞脉的孕育活动。
当病邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫、胞脉时,势必使胞脉之气血运行受阻,进而瘀滞不通,最终导致“瘀血”的产生。
“不通则痛”,发为痛证这一主要症候。
瘀血一方面是病理产物,另一方面也是导致慢性盆腔炎下腹疼痛诸症发生的重要发病机制。
 三 
综观慢性盆腔炎的临床表现,除了气血运行受阻,不通或不畅而导致的小腹、少腹等冲任经脉循行部位的疼痛外,还可有冲任脉之重要功能失调的表现,如月经不调、婚久不孕,甚则异位妊娠等。
从现代解剖学来看,女性盆腔内2~3条静脉伴随一条同名动脉循行,大静脉干之间有较大的吻合支形成众多静脉丛,且生殖系统的静脉丛又与膀胱、直肠的静脉丛相通。
这种丰富复杂的循环特点是盆腔器官完成其功能所必备的结构,同时也为盆腔“瘀血”的形成提供了病理条件,尤其当盆腔感染发生时,盆腔组织充血水肿,盆腔静脉血流更加缓慢,最终导致瘀滞的产生。
有相当多的中医药研究提示:盆腔炎患者存在不同程度的血液流变学改变,即血液处于浓、黏、滞、凝的状态。
所以,无论是运用中医理论对本病的发生与发展所作出的病机分析,还是根据现代医学生理病理知识进行研究,“瘀血阻滞冲任胞脉”都是慢性盆腔炎的重要中医病机。
此时的“毒”则退居到次要,甚至不存在的地位。
03
辨证论治是治疗慢性盆腔炎的根本
既然慢性盆腔炎以瘀血阻滞冲任为根本病机,那么“血实者宜决之”。故化瘀祛滞,消除冲任胞脉气血运行的阻碍,应是治疗本病始终遵循的基本法则。
但许老认为,血属阴,赖气推动,故温药有助于推动血行,消散瘀血。
也有相当多的中药药理研究显示:以温经活血化瘀药组方的中药治疗慢性盆腔炎的疗效优于对照组。
因此,在确立了温经活血化瘀为本证治疗的“主要法则”后,许老认为应遵循中医辨证施治的理论,依据患者病程之长短久暂、体质之虚实强弱、所感病邪之寒热盛衰,相应地在温化瘀血的基础上,运用理气、祛湿、益气、养血或佐以清热等法,使遭致破坏的生理功能得以恢复,最终恢复“阴平阳秘”的生理状态。
因此,慢性盆腔炎既不是单纯的“解毒”,也不是简单的“活血化瘀”的问题。
此时,临证以抓主症作为最重要的办法。
若临床见到下腹胀痛为主,大便干燥,妇科检查未扪及明显包块,则以理气活血温通为主,用四逆散加当归、丹参;
如见到下腹疼痛,腰骶部疼痛,妇科检查扪及包块,则活血消癥散结为主,用桂枝茯苓丸加三棱、莪术等;
如见到下腹部钝痛,白带多,色黄,则祛湿活血为主,用薏苡附子败酱散加味;
如见到下腹部隐痛,腰酸软,疲乏无力,则益气养血活血,用小建中汤加味。
在治疗过程中,许老坚决主张慢性炎症慎用凉药以防伤及肠胃,但如患者伴有低热,腹痛较为严重,妇科检查压痛明显,适当增加1~2味清热解毒药物于处方中,服用时间应掌握中病即止的原则,而不宜长期服用。
04
慢性盆腔炎需要综合治疗
慢性盆腔炎往往由于病程较长,反复发作,缠绵难愈,使临床表现呈现寒热错杂、虚实夹杂等复杂情况,治疗需要较长的时间,至少3个月为1个疗程。
临床上如果只采取单一的口服疗法效果往往不佳,并且还可能因长期口服活血化瘀药物导致脾胃受损。
因此,治疗手段上,许老主张采用综合疗法,多途径给中药,即辨证与辨病确立中药口服处方,同时非经期配合中药灌肠、中药外敷和中药静脉输液。
灌肠、外敷药则采用气味俱厚、温经通络之丹参、透骨草、乳香、没药、红花、皂角刺、桂枝等温通散结,活血化瘀,软化粘连之组织,从直肠局部、腹壁等多途径给药,使药物渗透既能直达病所,又能避免长期口服活血中药对脾胃的损伤。

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