病例分享（2020.4.23)：警惕性+细致阅片：手把手教你揪出早期肺癌！
我们的努力你能看见！
看这一篇文章，就可掌握我们肺结节诊断的几乎所有经验！
金华的楼某，今年61岁，因为她的小姑子以前在我这里开过肺结节手术，非常认可和推崇我，所以她上周二我专家门诊时过来说要来检查一下，其实平时也没什么不舒服。我们先来看看她平扫的胸部CT图像：
上两图示左肺上叶密度偏高的实性结节，边缘略显模糊
上图显示此层面是磨玻璃结节，而且瘤肺边界比较清楚
以上两图示此结节比较散在，边缘模糊，似乎是炎症性改变
是炎性的吗？其实肺结节看多了，你多去总结与分析，容易有总“感觉”，一眼看去总觉得这个结节有点怪怪的：你说它是炎性吧？是的，前两幅图密度是较高的结节，后两幅图是散在的病灶，而且边缘模糊不清。可为什么第3幅图看上去这么怪呢？炎症性的话，此层面病灶与正常肺组织间的界限不应该这么清楚！而且似乎有血管进入病灶，还有胸膜牵拉的感觉！我的第一感觉是这个病灶不舒服！我非常怀疑它是恶性的，虽然楼某没有任何症状。我建议其再做了靶扫描，我们再来看她的片子，为了分析影像的特征，我把倾向良性的影响特点用绿色记号标记，倾向恶性的用红色记号标记，两种可能都有的就都标记上。让我们从细节上来分析病灶是良性还是恶性，并作出手术或随访的建议：
上图黄色箭头显示病灶似乎是慢性炎的改变，不是圆形或类圆形（肿瘤容易是膨胀性生长，没有结构阻挡的情况下偏向圆形或类圆形）
上图示病灶散在（病灶的上缘），密度部分偏高，似乎也可认为存在卫星病灶，就你是炎性病灶
此图显示病灶边缘凹陷，整体散在，似乎是良性的，也似乎有卫星病灶,而且与胸膜相接触的面没有任何牵拉凹陷；但不舒服良性的是为什么病灶的轮廓如此清楚？我怀疑会不会是粘液腺癌
上图红色箭头所示似乎是胸膜凹陷，而且病灶轮廓清楚，像是恶性的表现
上图示虽不是太明显，但红色箭头所指处似乎有胸膜牵拉凹陷，绿色箭头所指处边缘凹陷（非膨胀性，良性迹象，但也可认为是浅分叶，又是恶性迹象）
上图红色箭头示病灶有磨玻璃成分，且瘤肺边界清；绿色箭头示病灶边缘平直凹陷，倾向慢性炎的向内收缩
上图示病灶靠内侧的边缘比较模糊，病灶整体密度较散在，倾向良性；但红色箭头所示有胸膜牵拉凹陷，靠胸膜侧病灶轮廓过于清楚，倾向恶性。
上图红色箭头示有血管进入病灶，且与此外周正常血管粗细不符合；绿色箭头示病灶边缘模糊，散在，倾向良性。故良恶性特征都有。
此层面示病灶密度不均偏散符合炎性，但整体看轮廓过于清楚，偏向恶性。
此层面绿色箭头示边缘略显模糊，但仍是整体轮廓过于清楚，恶性可能性大
此层面示病灶散在，密度不均，红色箭头示有胸膜凹陷及较清楚的边缘；绿色箭头示边缘平直凹陷且稍显模糊的边，相对倾向炎性
上图亦示病灶偏散，但红色箭头示胸膜牵拉凹陷
上图红色箭头示病灶此侧边缘与正常肺组织界限较清楚，但却不是锐利的，需考虑恶性；绿色箭头示那侧边缘显模糊，似乎是炎性。整个病灶似乎为条状，难道是慢性炎？
上图绿色箭头示病灶边缘模糊及散在，符合炎性；红色箭头示这两侧边轮廓较为清楚，向内凹可考虑病灶具有收缩性，要怀疑恶性
上图绿色箭头示边缘显模糊且病灶密度不均散在；红色箭头示偏实性的边缘呈浸润性生长（与正常肺组织之间不平整呈锯齿状或杨梅表面一样不平整）
上图绿色箭头示边模糊；但红色箭头示边轮廓清且呈浸润性生长的影像特点；叶间胸膜居然也有点牵向病灶！！
此层面为典型的恶性特征：边缘浸润性生长、结节密度不均、血管征、瘤肺边界清楚、似乎还有毛刺征
此层面也是较为典型的恶性特征：杂乱密度、边缘浸润性生长方式
那么到底考虑良性还是恶性呢？我们来撸一撸：
良性特征：1、病灶有的层面看呈条状；2、部分层面似乎有卫星灶；3、病灶比较散在，没有聚在一块；4、部分边缘模糊，与正常肺组织间有过度（瘤肺边界清但不光滑是恶性的重要特征；若呈浸润性生长方式的边缘则更是恶性，而模糊不清的边缘倾向炎性）；5、部分层面见边缘平直或凹陷，说明膨胀性不够。
恶性特征：1、瘤肺边界多个层均清楚或轮廓清楚；2、病灶密度不均,感觉其内杂乱；3、脏层胸膜及叶间胸膜牵拉凹陷；4、血管异常增粗进入病灶；5、部分层面见病灶的边缘呈浸润性生长方式；6、部分层面见边缘平直或凹陷，说明病灶有收缩性。
通过对比，发现仍是良性特征与恶性特征都有，难道还是定不了？其实我基本可以认定这肯定是个肺癌！！因为影像是良恶性特征是相对的，上面总结的良性特点中第1条如果用恶性病灶收缩力同样可以解释，而且临床上不呈圆形或类圆形的肺癌多了去了；第3条病灶散在，炎性是会这样，但腺泡型的浸润性腺癌也很常见这种表现；第5条本身也就是恶性特征的第6条，就看从哪个角度看问题。还是其中一图示整体密度较高，边缘都是向里凹，紧邻胸膜但无牵拉，此表现非常符合粘液腺癌的影像特征。所以我考虑这个病几乎就是浸润性腺癌，可能腺泡为主型，部分为粘液腺癌，甚至少许为贴壁生长型。
虽然楼某非常意外的查出来，而且也有医生认为建议抗炎治疗后复查，但我建议其可以直接手术了！因为其小姑子也是我开的肺结节，所以依从性比较好，如此突然的查出肺结节，我认为该开，她马上就同意了。手术安排在2020.4.23下午进行，我们进胸后，看见胸膜明显凹陷，结节质较硬，先楔形切除送病检，快速切片证实：浸润性腺癌。遂为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶切除及淋巴结清扫术”，只在其左胸壁开了个3厘米左右的小孔，就快速流畅的完成了肺叶切除并清扫淋巴结。肿瘤的具体分型可能要等石蜡病理，我期待到时候佐证一下自己的病理类型判断对不对。下面是其大体标本的样子：
上图示病灶胸膜牵拉凹陷明显
上图示剖开见病灶切面灰白，无包膜，质硬，肉眼看即符合肺癌
在临床工作中，肺结节看对医生真的非常重要！如果你就诊的刚好是所属专科，而且医生警惕性强、专业知识丰富、而且认真细致，就容易具有较高的警惕性，从而在不太典型的影像表现中通过细致的分析做出更准确的诊断，并及时正确的予以手术治疗。其实，看多了肺结节，第一眼会有“感觉”，就像这个病人的平扫，真的只有一个层面可怀疑恶性，我当时就感觉这病灶不舒服，说不上来的不舒服，也才有了进一步靶扫描的建议！
肺结节的准确诊断与微创治疗，我们一直在努力！！