糖尿病中医辨证治疗，不可拘于“三消”之说！
ID：dayizhidao1
关注
糖尿病诸证缠身，血糖久高不降，
想过中医的方法吗？
威海市中医院全科医学科
宋国政 副主任中医师
近日，复诊的蒲阿姨兴奋的告诉我，困扰她十多年的糖尿病各种症状终于好转了，多年的高血糖，也终于降下来了。这是怎么一回事呢？我们从头来说道说道。
蒲阿姨今年66岁，大约15年前确诊为糖尿病，并口服降糖药治疗，血糖控制始终不理想，空腹血糖最高接近20mmol/L左右，8年前蒲阿姨需要接受甲状腺手术，但由于血糖控制不理想，手术无法进行，无奈接受胰岛素治疗，术后一直注射胰岛素优泌林控制血糖，每日胰岛素用量在44u左右，但血糖仍然控制不理想，空腹血糖一直保持在13mmol/L以上。大约1个多月前，患者来诊，诉其刻下症包括：食欲旺盛，多食善饥，口渴多饮，每日饮水超过两暖瓶，口苦，口臭，乏力，潮热，周身汗出，尤以右侧头面部为著，左侧头面部几无汗出，眠可，二便调，舌红苔黄根厚腻，脉弦滑，自测空腹血糖15mmol/L左右。
综合症状病史舌脉分析，该患者的糖尿病诊断，也就是“消渴病”诊断确诊无疑。从六经辩证角度来论，当属阳明少阳合病，治以清解肝胃郁热，兼以利湿滋阴，以白虎汤加人参汤合小柴胡汤加减。
翻看患者的就诊记录，首诊处方如下：石膏（先煎）20g，知母15g，人参6g，柴胡25g，黄芩12g，麦冬15g，生地20g，薏米30g，苍术15g，黄连10g，黄柏10g，当归15g，赤芍15g，丹皮15g，秦艽15g，地骨皮15g，白蔹15g，每次7剂，日1剂，水煎服。随证加减，诸证衰，去苍术、黄连，余药微调，煎服月余。至此次就复诊，患者除仍有右侧头面部多汗症状外，其他诸症基本消失，自测空腹血糖，已降至8mmol/L左右了。
中医治疗糖尿病，西医同行们往往不屑一顾，即便是中医同行也经常会信心不足，即便在用，六味地黄丸、参芪五味子片等中成药或以补肾滋阴益气为的方剂，也往往是主流，但中医治疗糖尿病真的是这样的吗？
糖尿病不等同于“消渴病”
“三消之说”未必全面
中医学自古便有“消渴”一证，但糖尿病与“消渴”划上等号，却是近几十年的事情。虽然糖尿病的症状与“消渴”有太多相符合的地方，但事实上，糖尿病的很多症状并不归属于“消渴”一证，而“消渴”也包含了太多属于糖尿病之外的病理范畴。在现行中医教材中，消渴病就被分为上消、中消、下消三种类型，基本病机统一归纳为阴虚为本，燥热为标，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。这一机械的分类方法，也严重违背了“消渴”的本来意义，诊断僵化了，治疗上也就丧失了指导意义，疗效也就无从谈起了。糖尿病的中医辨证治疗绝不应仅局限于“三消之说”，而是应该从临床实际出发，结合患者的具体情况，辨证论治，才是糖尿病中医治疗取得疗效的根本保证。
过食肥甘厚味是
导致糖尿病的重要诱因
在祖国医学的范畴中，消渴之名首见于《黄帝内经·素问·奇病论》，文中云:“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”文中明确表述了，肥甘厚味入于胃，经脾之运化，转化成精气输送到全身各部，但凡事皆有度，过则为害，过食肥甘厚味，就会发胖，胖生内热，亦会酿湿壅堵中焦，湿热相合，困厄中焦，影响脾胃的运化，日久就形成了消渴病，怎么办呢？要用泽兰、佩兰这些芳香化湿醒脾的中药，祛除中焦的湿阻，使中焦脾胃气机调畅、纳运健旺，则病证可除。
《黄帝内经·灵枢·五变》中亦云:“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，宽皮充肤，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。该文中明确强调了，五脏柔弱之人，要控制好自己的情绪，否则郁怒伤肝，气逆血滞，瘀而生热，热消肌肤，而易形成消渴病。可见，七情失调是诱发或加重消渴病的重要诱因，血瘀肌热也是消渴病肌肤消瘦的重要病理因素。
此外，《黄帝内经·素问·至真要大论》中云:“少阳之夏，大热将至，……火气内发……嗌络焦稿，渴引水浆”。《素问·刺热》认为:“肾热病者，先腰痛，酸,苦渴,数饮”。说明了内热炽盛是消渴病的原因之一，《素问·气厥论》有:“心移热于肺，传为鬲消”，说明了五脏有热，热蕴于内，传其所胜，脏热相移，可发为消渴。综合以上《黄帝内经》中的观点，我们可以看出，消渴病与“湿阻”、“内热“、“阴伤”、”脾困“、”肝郁“、”肾虚“等诸多因素有着千丝万缕的联系。
治疗“消渴病”
中医有中医的思路
我们再看张仲景在《伤寒杂病论》中的论述。在《伤寒杂病论》一书中，一共总结了五种类型的消渴：阳明内热，燥热阴伤之消渴；脾胃虚弱，津液不能上承之消渴；小便不利，水液内停之消渴；小便利，肾元亏虚之消渴；厥阴病津伤上热，饮水自救之消渴。我们逐一来分解。
《伤寒论》第26条：”服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之“；《伤寒论》第222条：”若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之“；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”
从以上诸条中可以看出，阳明热证所致消渴，无论所出，热盛于内，必伤阴津，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，故消谷善饥、大烦渴不解、渴欲饮水、口干舌燥等证悉出；热盛外迫津液，或从汗出，或从尿解，故表现为大汗出、溲数等证；脉洪大、趺阳脉浮而数，皆为阳明内热之像。常用治疗方剂以白虎加人参汤为主，治以清热生津，方中以生石膏为君、知母为臣，滋阴清内热，佐以人参、粳米、甘草益气健胃养阴生津，使内热清，津液还，则消渴得解。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”结合上文中的《黄帝内经》条文可以看出，饮食入胃，需经过胃的消化吸收而化生水谷精微，再经脾的运化，输送到全身四肢百骸，并上承于口则口不渴。如果脾胃虚弱，水谷无生化，津液无以上承于口，则生口渴欲饮之证。此类口渴并无内热，而因脾胃虚弱，当治以健脾益胃、生津止渴，可方选四君子汤类加减，药用党参、黄芪、黄精、山药、甘草等健脾益胃，生地、葛根、天花粉、麦冬养阴生津止渴。
除了脾胃虚弱，消渴病另外一种重要病因就是肾气亏虚。肾气亏虚，气化功能失调，膀胱开合失司则小便反多，甚至小便失禁。正如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》所云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗小便一斗，肾气丸主之。”肾元亏虚，治当阴阳并治，以阴中求阳，阳中求阴，不可独调其一。方选肾气丸，以附子、肉桂温肾阳、振沉衰、兴气化；熟地、山药、山萸肉滋肾阴，两者相合，恢复肾之阴阳之气，小便恢复如常，津液还胃中而上承于口，则溲止渴解。
《伤寒杂病论》中认为小便利可引起消渴，小便不利也能引起消渴。小便不利，水蓄于内，水液代谢停滞，旧水不除，新水不生，故消渴而不欲饮。《伤寒论》第71条中云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”第223条：“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之”；又论：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”所以因小便不利之消渴，不需养阴生津，而当利小便，使体内废水去，新水生，经过脾的运化而使津液上承于口，而解口渴。此上二方均为利小便之常用方剂，但需依证施方，对小便不利之消渴而有脉浮发热之表证，当用五苓散；对小便不利，渴而有水气，腹中寒，属于下焦虚寒阴证者，当用瓜蒌瞿麦丸，方中附子伍薯蓣温肾元、散里寒，瞿麦、茯苓利尿，栝蒌根生津止渴，共使膀胱开阖有度，气化有力，小便通畅，旧水去而新水生，故口渴止。
张仲景在厥阴病篇中亦提及消渴一证，《伤寒论》326条中云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴病是六经传变最后的一个阶段，古称厥阴为阴之初尽，阳之初生，厥阴病常表现为阴阳消长，正邪相互进退的寒热错杂的病理表现。其”消渴“之证就是阴虚，津液不足的上热之像，这里的”消渴“，不同于上述几种类型，属于本虚饮水自救的一种表现。
此外，张仲景在《伤寒杂病论》一书中，除了上述条文中关于“消渴”的论述外，还有数条关于“渴”的条文论述，如《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕而发热咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 第236条曰：“阳明病，发热汗出者，此为越热，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，渴引水浆者，此为於热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”第319条曰：“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠着，猪苓汤主之。”这些关于“渴”的论述对于糖尿病的辩证治疗，都有着不同程度上的指导意义。
相对于《黄帝内经》而言，《伤寒杂病论》理法方药一脉贯通，对消渴病的辨证论治更具有指导价值。“六经诠杂病”，《伤寒杂病论》所提倡的六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。按六经辨证进行诊治，除”消渴“一证外，糖尿病的诸多并发症均可找到应对之法。合并皮肤、肺系感染，周围神经病变者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；多汗烦热，口渴欲饮，消谷善饥，腹满时痛、下利等胃肠功能失调者，病在肌肉、在胃肠，可归属于阳明病、太阴病；因情志失调而生，或兼有肝胆病者，可归属于少阳病、厥阴病；病在心肾，可归属于少阴病。
就目前而言，有关糖尿病的中医辨证治疗，多拘于“三消之说”，但从临床实践来看，主白虎加人参汤之“阴虚燥热说”，主葛根黄芩黄连汤之“湿热说”，主桃核承气汤之“瘀热说”，主茯苓四逆汤之“阳虚说”，主四逆散之“肝郁说”等不同学术流派的观点更切合临床实际。虽各学说各执一端，却无一不以《伤寒杂病论》六经辩证体系为立足点。想要中医治疗糖尿病并获得良好疗效，尊经典为旨，立六经为纲，以经方为底，不失为一种合理的诊疗思路。
作者简介
宋国政
宋国政，副主任中医师，山东省名中医称号最年轻获得者，曾先后到北京东直门医院等十一家医院进修学习，以独立作者身份获得国家专利5项，发表国家级学术论文9篇及医学科普类文章数百篇，参编著作3部，临床中采用“多种针具、手法、中药”为一体的中医保守加微创综合疗法，对头颈肩腰腿痛、痛风、椎间盘突出、骨性关节炎、足跟痛、网球肘、腱鞘炎、带状疱疹及后遗神经痛、痛经、面瘫、三叉神经痛等多种急慢性疼痛类及内外科杂证具有了良好疗效。