4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？
跟腱断裂常为突然以足为中心猛然转身后，造成跟腱断裂。此类跟腱断裂因撕裂所致，断裂不整齐呈马尾状。另一类常见跟腱断裂，为直接暴力作用于跟部所致的开放性损伤。闭合性损伤有时不被患者本身注意，误以为小腿挫伤而延误处理。诊断跟腱断裂后，应及时手术处理。手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，有很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。跟腱经皮微创缝合方法的随访结果表明其损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。1治疗原则对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合，选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的发生率。对于保守和手术治疗的复发和并发症情况，有研究报道跟腱再次断裂发生率保守治疗12.6%，手术治疗只有3.5%；伤口感染的发生率手术治疗为4%，而保守治疗为0。经皮微创缝合跟腱手术方案再断裂率与传统手术接近，而感染的发生率更低，仅2.4%。1．非手术治疗多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位8～12周。2．切开缝合修复方法选择：（1）新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合；经皮微创缝合也可以修复急性跟腱断裂。（2）亚急性损伤，跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达3～6cm，断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。建议Abraham V-Y法缝合修复。（3）陈旧性损伤，跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。建议采用Lindholm法（腓肠肌腱膜翻转术）修补跟腱断端缺损。如果术中发现缝合修复后的跟腱强度不足，可以采用如下方法加强跟腱，如White Krynick法、Rugg和Bogoe法、单纯跖肌加固、利用腓骨短肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等缝合方法。（4）直接暴力所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部松动减张缝合／游离皮片移植难成功，目前多采用：①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损。2Krackow锁边缝合切开修复术该方法适用于急性跟腱断裂。跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。【体位和麻醉】患者俯卧位，局麻或连续硬膜外或坐骨神经阻滞麻醉，大腿中上段捆绑充气止血带。常规碘酒、乙醇消毒患肢皮肤，铺无菌巾单，粘无菌贴膜。驱血带驱血，上止血带。【切开】跟腱内侧纵行切口，纵行切开10～15cm长（切口距跟腱1cm，即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状）。跟腱显露主要三个切口，后正中入路、外侧入路和内侧入路。正中入路对跟腱的显露较好，但是远期切口瘢痕愈合后，瘢痕容易磨鞋后跟产生疼痛，此外切口缝合口在张力最高点，影响切口的愈合，容易出现跟腱的外露；外侧入路，容易损伤腓肠神经的足跟分支，造成足跟部皮肤感觉缺失，长久会出现皮肤的神经支配营养不良等问题；跟腱内侧纵行入路相对比较安全，可避免外侧入路带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率。切开皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜与皮下组织相连（用丝线缝合皮肤与深筋膜并固定在周围皮肤上），也就是说不做皮下组织游离，保护腱周组织充分显露断裂的跟腱（图1A，B）。
图1 Krackow锁边缝合切开修复跟腱急性断裂：切开。应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束（图2）。
图2 跟腱周围表面解剖 A．外侧观；B．内侧观。【缝合】用2号缝线Krakcow缝合跟腱断端，用2-0可吸收抗菌普迪思缝线间断加强缝合断端（图3C）。加强缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；缝合腱周组织并完整包绕跟腱以减少术后跟腱的粘连（图3D）；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。留置负压引流管，高位出、引流管远端放在伤口最低的部位；如果选用橡皮条引流，则出口位于引流的最低位置，与负压引流管相反。深筋膜严密闭合，有效方法是一针一线“8”字缝合、不打结，待完全缝合后统一打结闭合深筋膜，同时线结留在皮下（图3E）；皮下组织缝合时将线结留在深部；皮下组织缝合时将线结留在深部；缝合皮肤，保证切口的紧密闭合。
图3 Krackow锁边缝合切开修复跟腱急性断裂：缝合、固定。【固定】长腿石膏或支具（图8-5-1F、G、H）固定膝关节在屈膝10°～15°、踝关节跖屈30°位（该体位能使腓肠肌松弛，跟腱断裂吻合口处张力最低，为跟腱在无张力条件下愈合创造条件）。3经皮微创缝合该方法适用于跟腱急性断裂的修复，最大的问题是缝合导致腓肠神经损伤，技术改进有助于减少这一并发症。【发展历史】1977年，Ma & Griddith医师最先使用并报告这种方法，但腓肠神经损伤率达13%。所以有些医师通过使用可吸收线或改良手术切口发明辅助缝合手术器械，如Mayo needle（BL059N）、Achillon跟腱缝合器等，试图减少对腓肠神经损伤的风险。其中最有前途的工具是Achillon跟腱缝合器，采取缝合方式是“box”盒式缝合，临床中我们发现缝线容易切割跟腱，早期缝合力学强度存在质疑；最新研究显示其不能提供足够的初始力学强度，仅为Krackow缝合方法的1/10，因此术后必须石膏或支具固定保护；此外，尸体手术操作研究中显示腓肠神经损伤风险极高，发现缝合直接穿刺损伤、缝线缝上神经的发生率高达到25.6%。2007年，中国引进了Achillon缝合器，目前由于其缝合不可靠、腓肠神经损伤等问题，没有得到很好的推广，临床已近放弃使用，但是它的一些构思为我们开展跟腱经皮微创缝合技术的研究提供了新的思路。1．通道辅助缝合系统的开发与设计为了避免腓肠神经医源性损伤和对缝合力学强度的担心，陈华等人针对改良的Bunnel缝合法，设计开发了通道辅助微创跟腱缝合系统（channel assisted minimally invasiverepair，CAMIR），2015年获得国家发明专利授权，有一些文献证实该方法治疗效果在减少术中出血、减少伤口并发症方面较传统缝合方式有优势。该方法（图4）通过5大技术实现跟腱经皮微创缝合、能够避免腓肠神经的医源性损伤。
图4 跟腱通道辅助缝合系统（CAMIR）A．ProE软件的加工设计图；B．实物图。1．特殊设计辅助通道，通过皮肤、皮下、跟腱腱鞘，腓肠神经位于通道的外面；2．中心和偏心导向器引导缝线缝合，避免缝线交叉引起缝线切割；3．特殊设计的Trocar，尖端侧面有一角度30°的横刃在穿过深筋膜后可以完成切割腱鞘，实现通道和缝合器一起在跟腱表面移动，类似缝纫机缝合。（1）技术1使缝合器与跟腱之间能够相对移动：正常情况下，切开显露跟腱需要经过皮肤、皮下组织、深筋膜，深筋膜在跟腱周围包绕成一个纤维通道，跟腱在这个通道内活动完成踝关节的跖屈与背伸。跟腱皮肤有一定的活动度，因此实现缝合器与跟腱之间的相对滑动必须在深筋膜做一纵行切开，本系统专门设计的套芯末端的侧面有一角度为30°的横刃在穿过深筋膜后可以完成切割。（2）技术2创建安全缝合通道避免腓肠神经损伤：在通道的置入点锐性切开皮肤5mm，置入止血钳钝性分离组织至深筋膜，特别是腓肠神经；然后置入专门设计的套芯，穿透深筋膜，进入跟腱走行的鞘内；同法置入对侧通道；调整套芯刃口至平行跟腱方向，上下推缝合器，切割深筋膜1cm；沿套芯拧入套筒，建立缝合通道。（3）技术3横向穿针防止缝线交叉切割：专门设计的中立位和偏心位缝合导向器，避免横向穿针缝线之间切割、引起缝线断裂。
图5 Bunnel缝合法A．经典缝合方式；B．改良Bunnel缝合法。（4）技术4跟腱鞘内缝线在不增加切口情况下从切口部位引出：独特设计的内臂带线将缝线从切口部位从腱鞘内拉出。（5）技术5跟腱止点远端重建套筒实现跟腱止点重建：对于接近跟腱止点断裂的损伤，通过特殊设计缝合器的臂能够经皮在深筋膜和跟骨之间建立通道，置入套筒，在跟骨钻骨道置入缝线，通过缝合器拉出缝线。2．通道辅助缝合（CAMIR）微创修复急性跟腱断裂【体位和麻醉】患者取俯卧位，采用坐骨神经／腰丛阻滞麻醉，大腿中上段扎止血带，下肢驱血、止血带压力320mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉成功后，静脉注射头孢美唑钠1g预防感染。【缝合通道建立】首先，触及跟腱断裂处，在其表面垂直跟腱走行方向，作长约1.5cm横切口。切开皮肤、皮下组织及跟腱筋膜鞘，显露跟腱断端。用Kocker钳夹持断裂跟腱近端、拉出切口，将CAMIR内臂插入跟腱筋膜鞘内、夹持跟腱。沿外侧臂引导孔，在皮肤表面作长5mm的钳式切口，用止血钳推开切口内可能走行的腓肠神经（图6A），通过外侧臂引导孔置入带套筒、长1.5cm的双面侧刃尖锥（图6B），钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断端远近方向推CAMIR（图6C），用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘1.0～1.5cm，沿尖锥旋入套筒，使套筒进入缝合器内臂，完成缝合通道的建立（图6D）。
图6 CAMIR微创修复急性跟腱断裂：通道建立。【缝合】沿中心位或偏心位导向器穿针，完成改良Bunnel缝合方法对断裂跟腱近端的抓持（图7E），从切口拉出CAMIR内臂，自切口内引出抓持断裂跟腱近端的缝线（2号爱惜邦缝线）（图7F，G）。同样方法用缝线抓持断裂跟腱远端（图7H），引出缝线、拉紧缝线、打结，完成跟腱的缝合固定（图7I）。采用3-0可吸收薇乔八根针可吸收缝线间断加强缝合跟腱断端，缝合跟腱腱周组织。逐层闭合切口、弹力绷带加压包扎、松止血带。术后处理及康复同切开修复方式。
图7 CAMIR微创修复急性跟腱断裂：缝合。4Abraham V-Y法缝合Abraham V-Y法适用于修复亚急性跟腱断裂。【体位和麻醉】患者取俯卧位，大腿近端上止血带，于跟腱附着处内侧1cm做长约15cm直切口至中部，注意保护腓肠神经及腓浅神经。【切开】切开跟腱腱膜，探查损伤情况，彻底切除断端瘢痕组织，使膝关节于屈曲30°位、踝关节于跖屈20°位测量肌腱缺损长度，若缺损长度3～6cm行Abraham V-Y法（图8）。在小腿三头肌肌肉-肌腱交界处远端1cm左右做一倒“V”形切口，组成“V”形切口的两个切口长度至少比缺损长1.5倍。【缝合】全部切开腱鞘部分后向下推移完成端端吻合。用2号聚酯缝线以改良Kessler法端端缝合跟腱断端，用2-0号聚糖910八根针可吸收缝线缝合倒“V-Y”形切口，修补跟腱腱膜，缝合伤口。术后处理及康复同切开修复。
图8 Abraham V-Y法缝合修复亚急性跟腱断裂。5Lindholm法Lindholm法适用于陈旧性跟腱断裂修复。【体位、显露】患者俯卧，从小腿中部至跟骨，做后侧弧形切口，中线方向切开深筋膜显露跟腱断端。【清创、修整缝合断端】先行清创，修整断端，用粗丝线或细不锈钢丝做褥式缝合，或用细丝线做间断缝合。【腓肠肌腱膜翻转】从断裂跟腱近侧端的两侧各切取一条长7～8cm，宽约1cm的腓肠肌腱膜和跟腱瓣，向远端翻转，基部保留在跟腱近侧断面处，缝合于远端跟腱上。缝合腱条的边缘，并将两腱条相互缝合完全覆盖跟腱的断裂部位。张力较大有间隙时，可利用腓肠肌腱瓣直接与远端相吻合，近端行加固缝合，如果有跖肌腱存在并用此腱加固。缝合腱膜的缺损部以关闭腱条下翻后所留的空隙。缝合腱鞘及周围组织和皮肤（图9）。
图9 Lindholm法修复陈旧性跟腱断裂。6切口问题急性跟腱断裂术后感染率7.15%，这是因为跟腱位置表浅，仅有皮肤、薄层皮下组织覆盖，避免在跟腱表面做后正中切口，做锐性剥离、注意修复跟腱周围腱周组织，关闭切口前要彻底止血。而陈旧性损伤则更高，达到了27.78%，这可能与损伤后就诊时间长、断端瘢痕形成血运差；术前跟腱部位有封闭治疗史；关闭切口时局部张力过大等因素有关。跟腱内侧纵行切口，对腱旁血运破坏较少，不但避免术后穿鞋摩擦瘢痕导致疼痛，同时切口不位于张力最大的部位。术中需要注意：（1）跟腱断端修复时要求尽量跖屈踝关节（此时跟腱松弛，切勿过度重叠短缩，只要恢复跟腱的连续性，跟腱缝合后维持一定的张力，缝合后做Thompson试验两侧大致相同，说明松紧合适即可）。（2）跟腱缝合强度能够独立维持踝关节于中立位。（3）必须将跟腱腱鞘完整修复，深筋膜对合良好，深筋膜能够对抗跟腱向后弓弦后移的张力，减少皮肤承受的张力，使皮肤能在无张力下缝合，避免形成边缘皱褶以及皮肤局部压力过大导致的缺血坏死。（4）除非腱鞘缝合不满意，尽量不植入防粘连膜，以避免增加缝合难度。（5）术后踝关节跖屈位固定，避免局部受压；使用Kessler缝合法，分别吻合跟腱断端，修复腱膜，减少对腱内外血液循环的干扰。7术后粘连术中强调微创操作，以尽量保护及恢复断端的血液循环为原则。一些手术经验如下：（1）跟腱的血液供应主要来自腱腹交接处、腱-骨连接处和腱旁组织，在跟腱内侧切口时，应依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在三者之间不做分离，一并向两侧牵开，锐性剥离显露跟腱，切忌粗暴操作以减轻跟腱血供的破坏，尽量保护及恢复断端部位的血液循环。（2）在跟腱止点近侧10～18mm范围内有一半圆形无血管区，占跟腱腹侧的1/2～2/3，因此术中应尽量减少在此区的操作。（3）传统跟腱应用丝线缝合，丝线容易导致组织反应，形成粘连；钢丝虽然组织反应轻、抗张力强度高，但易切割肌腱，且需要二次取出。建议2号聚酯缝线Kessler缝合，然后用2-0聚糖910八根针可吸收缝线间断加强缝合，3-0聚糖910八根针可吸收缝线闭合腱周组织；筋膜与跟腱尽可能修平整以及尽量修补跟腱周围的深筋膜，以减少术后粘连。（4）充分清除跟腱断端缺血坏死组织，相对陈旧损伤要去除断端瘢痕组织，在切取腓肠肌筋膜瓣前生理盐水冲洗术野。（5）跟腱吻合时的张力调整是跟腱修复手术中最关键问题，跟腱吻合时的张力应和对侧跟腱的张力相同，张力过大会导致踝关节的背伸困难，张力过小又会产生跖屈力弱。我们的建议是术前检查健侧跟腱休息位时的跟腱张力（膝关节屈曲20°、踝关节跖屈30°位），术中在基本相同的跟腱张力下进行吻合打结，可获得较满意效果。（6）手术时机一般情况下，断裂超过3周，腱鞘弹性丧失，内径减小，肌腱回缩过久，拉拢困难，修复难度明显增加。有研究报告断裂后1周以内接受手术治疗的患者，平均跖屈力是健侧的91%，而1周以上接受手术者的跖屈力只有健侧的74%。我们建议是一旦诊断明确，应再完善相关检查，尽早手术。本文参考：[1]骨科缝合教程／唐佩福，顾立强，吴克俭主编．—2版．—北京：清华大学出版社，2020.11[2]陈华,郝明,张巍,高远,梁向党,张群,郭义柱,张立海,唐佩福.经通道辅助缝合系统微创修复急性闭合跟腱断裂的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(1):35-38.[3]杨英,程安源,徐立,宋奇.经通道辅助缝合系统微创手术治疗急性闭合性跟腱断裂疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(6):647-649.本文仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。