探索中国急诊医联体体系下急诊学科发展
赵晓东，于学忠
引用文本：赵晓东，于学忠. 探索中国急诊医联体体系下急诊学科发展打造急诊抗感染特色发展与能力提升之路[J]. 中国急救医学, 2020, 40(11): 1025-1028.
为了全面贯彻“健康中国2030国家战略精神，落实分级诊疗政策部署，加强医疗资源均质化、医疗服务能力均质化、急诊学科建设同质化，2018年4月组建成立了中国急诊专科医联体(下称急诊医联体)。自成立以来，急诊医联体不驰于空想、不骛于虚声，抓住了前所未有的历史机遇，高效运作，抓重点，补短板，一步一个脚印，踏踏实实，目前已经初步形成上下贯通、执行有力的组织体系；在实施政策落实，完善学科体系，奠定规培基础，构建教育体系，制定规范指南，探索创新模式，开展科研项目等各个方向同步推进，实现了急诊学科全面、协调、创新发展，形成了多维度阶梯化的发展模式。
在能力提升与人才培养方面，是一项长期任务，需要一代又一代人接续努力。2020年在国家卫生健康委员会科教司、中国医师协会指导下，成立了“中国医师培训学院”，急诊专业学院成为率先成立的三个专业学院之一。未来急诊专业学院将贯彻落实学院宗旨，开展急诊的住院医师规范化培训与专科医师规范化培训、继续医学教育与定期考核等工作，包括相关的政策研究、规划拟制、标准制定、监督管理、考核评估，培养医德高尚、有理想、有本事、有担当、具备本专业相应岗位胜任力的同质化医学人才，为全面推动急诊学科建设发展提供提升能力的战略导向，为人才培养提供科学有力的体系支撑。
急诊科作为多数急重症患者首诊科室，抗感染治疗是个久盛不衰的课题。半数以上的急诊患者存在不同程度和部位的感染。不仅接诊各种社区获得性感染或合并急性感染，还有相当多的转自于其他医院的院内感染，属于真正意义上的难治性感染。急诊感染患者具有临床表现不典型、就医时间紧迫、诊断未明确、危重患者病情进展迅速等特点，使得急诊抗菌药物的应用尤其自身的独特性，较其他专科需要面对更大的挑战。急诊抗菌药物使用是否及时，选用是否恰当，更换时机的把握等因素往往决定了患者的预后。提高急诊抗感染诊疗水平，就是提高急诊患者的诊治水平，提高抢救成功率，降低患者病死率和致残率。因此，急诊医联体首先将急诊抗感染作为学科建设发展的重点，精准发力、攻坚克难，为打造强大的急诊医联体体系奠定坚实基础。
“健康中国2030”规划纲要指出，为实现城乡居民享有均等化的基本公共卫生服务，省级及以上区域推进区域医疗资源共享，基本实现优质医疗资源配置均衡化；省域内人人享有均质化的急危重症、疑难病症诊疗和专科服务。另外，国家卫健委进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)指出，以急危重症为重点，创新急诊急救服务。在地级市和县的区域内，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升重大急性病医疗救治质量和效率。这是党和国家把人民健康放在优先发展的战略地位，以顺应民众关切为出发点，推动全民健身和全民健康深度融合，实现以人民健康为中心的“健康中国2030”。面对新形势新要求，急诊人该怎样发挥学科力量，这是新时代赋予我们的使命与责任。
面对中国急诊现状，面对各级医院急诊科职责，面对医疗机构急诊服务能力和诊疗水平亟待提升的迫切需求，2018年4月在国家卫健委急诊质控中心的指导下，中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会、北京急诊医学学会联合发起，整合急诊学科技术优势资源，通过摸索与论证，结合丰富实践与理论基础，以全局性、系统性、战略性的辨证思维，基于对急诊学科发展格局和趋势的深刻洞察，创新性地组建了急诊医联体，建立急诊医联体“八大体系”理念，包括多医院合作(MHT)体系、科技创新体系、能力建设体系、科普体系、文化建设体系、质控改进体系、急诊一体化建设体系、党建体系，这是急诊学科发展的重大创新思维与方法论的突破，急诊医联体的成立为规范急诊抗感染临床发展奠定体系基础，使得急诊领域打造特色化抗感染策略成为可能。
细菌耐药是国际关注的严峻公共卫生问题，解决细菌耐药已经成为十分紧迫的任务。国家一直以来非常重视抗菌药物的规范应用，并且开始从卫生领域扩大到政治、经济领域。为了加强抗菌药物临床应用管理，有效遏制细菌耐药，早在2005年卫生部建立了全国抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网和合理用药监测系统。从2011年起，开展了全国性的专项整治活动，2012年8月就开始施行《抗菌药物临床应用管理办法》。随后在2016年9月，国家卫计委、国家发改委等14个部门又联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》。2019年3月29日，国家卫健委印发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，更进一步地明确了医疗机构主要负责人为抗菌药物管理首要责任人。
2020年7月，为持续提高抗菌药物合理使用水平，国家卫健委印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》”，强调了医疗机构要落实抗菌药物临床应用管理的主体责任，从六个方面提出了具体要求，一是持续提高感染性疾病诊疗水平，要求各地加强感染性疾病科建设，提高感染性疾病医疗质量；二是落实药事管理相关要求，要求优化抗菌药物供应目录，提高药学专业技术服务水平，加强重点环节管理；三是强化感染防控，要求各地提高感控管理能力，发挥感控在抗菌药物管理中的作用；四是加强检验支撑，促进抗菌药物精准使用；五是依托信息化建设，助力抗菌药物科学管理，要求各医疗机构持续加强信息化建设，提高监测分析水平；六是加强培训考核，全面推进抗菌药物管理，要求医疗机构强化处方权的培训考核，不断提高抗菌药物科学管理水平。
三、规范急诊抗感染治疗任重道远
感染是目前急诊患者就诊的主要病因之一。急诊科感染性疾病类型复杂，感染部位多样，临床表现不一，病情轻重差异巨大。与其他科室相比，急诊科感染患者起病急骤、病情严重：多是老年人，常伴有基础疾病或并发症；大量非感染或轻症感染患者中间潜藏着重症感染患者。另外，辅助检查和实验室检查结果获取时间相对更长，导致很多疾病不能在急诊科进行快速有效的治疗。很多患者夜间就诊，部分检查夜间无法进行，使医生在诊断方面获取的资料受影响。
重症感染病死率居高不下和细菌耐药性不断增长的严峻现状背景下，在构成丰富而复杂的急诊患者中快速、准确识别出需要抗感染的患者，尤其是重症患者，不是一件容易的事情。急诊医生不仅要及时控制重症感染，降低病死率，还要控制耐药性，降低费用，防止抗菌药物滥用。因此，急诊抗感染已经成为急诊日常最为突出的重点、学术探讨焦点和临床实施的难点。
在决策时间紧迫、缺乏病原学证据的情况下，必须及时合理治疗。诊断与判断、分级分层的临床思维、起始治疗方案的实施构成急诊医生抗感染能力要求的三大核心要素，同时要考虑器官状态、伴随状况等，判断致病原、评估耐药性等外围因素，全面系统地展现出一位急诊医生对平日掌握的知识科学高效的综合运用能力，而其诊疗结果的正确率受到专业知识、观察能力、综合判断和处置能力等多种因素的影响。这些能力不是一朝一夕能练成的，需要知识的培训与更新，能力和经验的积累，这对所有急诊医生来说提出了更高要求，既是挑战也是使命。
四、规范急诊抗感染治疗是急诊医联体的使命担当
急诊抗感染临床规范制定是摆在急诊医联体成立以来又一重要重点课题，制定一部属于急诊抗感染的“基本法”，不仅面临涉及面广、知识点零散、循证数据少的问题，同时也是在急诊医联体成立的背景下一次全新的突破与探索，其难度与重要性不言而喻。历时一年之久，在数十家医院的大力支持下，通过走访临床、调研一线、专家访谈、查阅整理大量文献资料，由急诊医联体专委会组织实施起草，集中了诸多急诊专家多年来在急诊抗感染领域基础与临床的研究精华，囊括了中国急诊专家在这一领域的研究成果，也是我国急诊专科对抗感染认识的高度全面统一。
《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》的诞生，是中国急诊3.0时代发展特征的具体体现。急诊3.0时代，是一个开放、融合的时代，是一个基于网络和现代科学技术大数据时代，是一个完全回归“以人为本、不忘初心”的时代，是急诊医学突破发展瓶颈，真正强起来、飞起来的时代。医学循证只有不断适应新形势、吸纳新经验、确认新成果、做出新规范，才具有持久生命力，在急诊医联体体系下持续保障我国急诊学科发展的连续性、稳定性，不断推动临床规范的与时俱进、完善发展。《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》的制定代表了我国急诊事业迭代发展的一个显著特点，也是一条基本规律，它及时总结确认了我国急诊领域抗感染取得的阶段性的成就和宝贵经验，更好地发挥规范、引领作用，尤其是满足了急诊医联体体系下基层医院、临床一线抗感染实践的必然要求，定会对我国急诊抗感染 的防治起到重要作用，成为临床实践的行动指南和总章程。
在抗感染领域精准聚焦，是不断充实临床规范前行的核心策略。通过深入调研、专家论证，在《急诊成人抗感染诊疗专家共识》制定的顶层设计下，遵循目标导向、问题导向的原则，2019年3月，启动了《大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见》的制定工作。
大环内酯类抗菌药物是临床上常用抗感染类药物之一，在急诊抗感染治疗中占据重要地位，但大环内酯类药物的耐药已成为临床棘手的难题。为促进急诊科大环内酯类抗菌药物临床合理使用，全国急诊及儿科临床专家以循证为依据，根据大环内酯类抗菌药物的抗菌机制、抗菌外作用机制、抗菌谱和耐药机制，遵循临床实用性的原则，结合急诊科感染性疾病特点，共同制定了《大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见》。该指导意见具有中国特色、便于操作、与时俱进的特点，标志着急诊抗感染的临床规范又向前迈出重要一步。
喹诺酮类药物由于其便捷、抗菌谱广泛等特点，也是急诊临床常用抗菌药物之一，近年耐药及使用不规范也成为亟待解决的问题。为进一步全面阐述和强化急诊临床对此类药物的合理使用，急诊医联体组织编写了《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》，该指导意见的制定与发布又一次成为急诊医联体体系下中国急诊抗感染实践的重要例证。
急诊医联体组织建设了20余家省级急诊医联体、800余家地市级急诊医联体、29个省市中医急诊医联体，为各级医院急诊科发展开辟了新空间。2019年4月17日急诊医联体成立“中国急诊培训学院'，以此为基础打造能力建设体系，扶植教学基地与导师团队，完善教学体系，组建帮带教学小组，形成了以省市行政区划分、医院等级划分为类型的医联体能力建设帮带联动网络。
抗菌药物耐药的区域化特征明显，在省区行政划分、医院等级划分基础上，建立急诊抗感染的区域培训基地，使这些基地成为区域内急诊抗感染的前沿阵地，形成急诊抗感染的全国网络化布局，成为全中国行业标杆。基地建立过程由专委会制定评估标准，专家实地走访回访，层层严格筛选，首批全国确立了46家核心医院作为急性感染规范诊疗培训基地。一方面承担区域化急诊抗感染诊疗规范化与降低抗菌药物耐药的任务，另一方面负责区域化学术传播、人才培养、同级交流等工作，成为支撑未来中国急诊抗感染学科区域化持续稳定快速协同发展的主力军。
各培训基地因地制宜，突出特色，结合当地区域化特征及临床需求，由主任牵头，形成带教小组，梳理制定本地区急诊抗感染实施的流程规范，把区域急诊学科组织起来，把骨干人才凝聚起来，把临床实践动员起来。强化发挥培训基地中心的协调功能，帮助健全基层学科组织，优化临床实践流程设置，理顺帮带协同关系，创新学术活动方式，扩大区域抗感染规范化实施的覆盖，充分发挥基层中心的战斗堡垒作用，开展了包括规范解读、理论培训、技能提升、院际交流等各类学术项目，让急诊抗感染走在了学科发展的前列。
能力提升是急诊医联体可持续发展的源动力，是核心之核心，人才培养至关重要。中国急诊有自己的历史传承，有自己的运作体制机制，有自己的领域特征，有其他学科不可比拟的特殊性和复杂性，也有自己长期积累的经验和优势。在急诊抗感染学科体系建设上要自我出发、兼收并蓄、突出特色，深入研究和解决好为谁教、教什么、教给谁、怎样教的问题，努力以急诊医联体的智慧、急诊学科的实践为推动急诊抗感染作出贡献。
急诊医联体成立之初，全国诸多专家针对急诊抗感染教学计划亲自谋划，让人才培养能力提升同急诊事业可持续发展要求相适应，同广大患者健康需求相契合，同不同层级医院急诊学科综合能力相匹配。作出了优先人才培养，促进能力提升，加大投人力度等战略部署。将几十年几代急诊人的临床优质实践结合知识教学与实践教学，以严谨的科学态度，立足时代、面向未来，将新研究、新理论、新体验、新理论转化为行动指南，转化为鲜活的教学内容，转化为重要的研究方向，将急诊医联体的资源优势转化为立德树人的能力。充分发挥专家团队、中青年骨干学术擅长，发挥教学基地育人渠道作用，落实理论、研究和实践“三结合”，推进制定各类课程与临床实践同向同行、有机融合，真正解决了急诊抗感染理论内容与临床实际脱节问题。
人才培养做的是铸魂育人的工作，学有所获、学有所成是人才培养能力提升的根本。急诊抗感染的教学方式方法在理论解析、实践经验、临床思维三者辩证转化上下功夫，以透彻的学理分析启迪，以有效的案例增加体验，以方法模型引导思维训练。在开展急诊抗感染能力提升期间，举办开展了“2020年度急诊抗感染精英赛”，以理论教学推动知识往深里走，以病例解析推动学习往实里走，以临床思维推动能力往强里走。解决临床问题的培训才是最好的教育，急诊医联体专委会、中青年教学骨干不断思考教学方式方法的创新，着力增强课程的亲和力、针对性，打造医生想听爱听的“热门课”，通过知识测评与临床思维训练落实教学目标，在实现统一规范的要求下，又因时制宜、因材施教。“精英赛”既发挥了专家导师的主导作用，又发挥了中青年教学骨干的带教作用，更发挥了参与医生的学习主体作用，探索尝试问题导向式学习，项目开展期间呈现出一幅全员参与、热情空前高涨、学习积极自主的盛况，实现了全员全程全方位急诊抗感染能力的提高。
五、规范急诊抗感染治疗，全面打造急诊医联体是新时代发展的需求
急诊医联体的成立正是在健康中国战略实施的大背景下，急诊3.0时代下的大势所趋，民之所望，政之所为，是把人民健康放在优先发展的战略地位，以人民健康为中心的科学体现。
急诊医联体从急诊抗感染着手出发，最终是打造急诊学科发展运转的常态化，形成长效机制。其核心逻辑就是要充分整合各方优质资源，加强顶层设计，不断推动更多疾病的临床规范制定，以更开阔的视野培育时代的急诊人才。在优化学科布局的基础上，进一步推动疾病学科交叉汇聚融合；在打通医联体上下同级的基础上，健全各类学科建设的沟通协作机制，使教学实践、对话交流相互衔接：在实现医研协同相互转化的基础上，推动医联体的创新优势转化为学科优势，使重要前沿科学知识加快走向一线教学、一线临床，服务更多患者。
伟大的时代成就伟大的事业，急诊医联体紧密围绕国家重大战略需求，坚守急诊人守卫生命的初心使命，立足当代中国现实，结合当今时代条件，面向世界、面向未来，坚持创造性转化、创新性发展，更大幅度提高急诊疾病临床诊治水平，培养一批高层次的学科带头人和复合型人才，不断书写中国健康事业蓬勃发展的伟大实践!