非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）介入处理策略
非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)，而非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一种特殊类型的NSTE-ACS，在概念上主要是根据心电图相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不管NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型，只是病变的严重程度不同而已，现代研究表明急性冠脉综合征的病理学基础是冠状动脉不稳定斑块破裂、冠脉内血栓形成而导致血管不同程度的阻塞，NSTE-ACS常是因为冠脉内血栓形成引起冠脉管腔不完全阻塞所致。与STEMI不同，NSTEMI除反映冠状动脉的非完全闭塞外，血栓成分也有差别，乃以血小板为主，即白血栓，一般纤溶药物对“白血栓”无效，故对此类患者禁用溶栓疗法。河南中医药大学第一附属医院心脏中心关怀敏
急性冠脉综合征见于各种年龄、种族和社会经济背景的人群。美国住院患者的调查显示，在所有住院急性冠脉综合征患者中，NSTE-ACS至少占三分之二，在我国急性冠脉综合征患者中，NSTE-ACS患者亦占较大的比例。NSTEMI患者由于心电图检查ST段无抬高，在基层医院此类患者很容易漏诊，且该类患者的临床表现轻重不一，可以是不稳定心绞痛，也可以是大面积心肌梗死，甚至猝死.
同时NSTEMI患者的预后也存在很大的差异，因此NSTEMI一直是医学界研究的焦点之一。对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较多的分歧。新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今NSTEMI介入处理策略方面加以阐述。
1、 首诊评估，明确诊断
对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初步诊断；2、冠心病的危险因素：如年龄、危险因素、 既往有无心肌梗死、 是否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；3、心电图：观察有无ST段的改变；4、血液标本：至少需测定肌钙蛋白T或I , CK-MB、肌酐、肌红蛋白及白细胞计数等。在上述的基础上区别诊断：ACS和非ACS，ACS再区分NSTE-ACS和STEMI，如果拟诊为NSTEMI需进行下一步的明确诊断。在明确诊断之前需要进行口服及静脉药物的治疗，然后收集更多资料，明确诊断：1、详细病史，是最重要的诊断依据；2、超声心动图、多排螺旋CT、磁共振显像及核素显像等检查以除外主动脉夹层、肺栓塞等；3、大多数ACS患者没有异常体征；4、重复心电图ST段检测；5、正常的心电图（特别是症状缓解后）和血清心肌标志物结果正常（特别是起病早期）并不能排除NSTEMI，应动态复查。
2 危险评估，指导策略
目前的ACC／AHA指南推荐对近发的顽固心绞痛或血流动力学不稳定的NSTE-ACS患者进行侵入性治疗，而对以上稳定的患者使用评分工具进行临床分层，评分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。心肌梗死溶栓治疗(TIMI)评分[1]、血小板糖蛋白II b／Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽治疗急性冠状动脉综合征(PURSUIT)评分[2]、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分3种评分方式均来自NSTE-ACS的大型临床试验。
2.1 TIMI评分预测终点事件的危险因子包括：1、年龄≥65岁；2、至少三个冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）；3、冠状动脉血管造影狭窄>50％；以前有PCI或者CABG史；4、ST段改变（偏离≥0.5mm）；5、严重心绞痛症状(24小时心绞痛≥2次)；6、7天内应用过阿司匹林；7、心肌酶升高(CK-MB和或cTn)。TIMI评分系统总分0-7分，低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。
PURSUIT评分预测终点事件的危险因子包括：1、年龄；2、性别；3、心绞痛的症状；4、ST段压低；5、心力衰竭征象。
GRACE评分预测终点事件的危险因子：1、年龄；2、Killip分级；3、动脉血压；4、心率；5、ST段压低；6、心脏骤停；7、血肌酐水平；8、心肌特异性肌钙蛋白。GRACE评分总分为0-258分，GRACE评分＞140分为高危。
目前应用的早期危险评估分层的标准主要来源于大规模临床试验及心血管内科专业协会推出的指南或专家共识。
2.2 高危指标包括：1、静息时心绞痛发作时间较前明显延长（超过20 min）；2、心绞痛发作时伴持续ST段压低超过0.1 mV或暂时性ST段抬高；3、心绞痛发作时伴有心力衰竭或血压降低；4、药物规范治疗后48 h仍有心绞痛发作；5、心肌坏死标志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T或I）升高；6、6个月内接受介入性治疗或有冠状动脉旁路移植术(coronary arterybypass graft surgery，CABG)史。
中危指标包括：1、年龄超过65岁；2、有陈旧性心肌梗死史；3、有糖尿病史；4、心绞痛缓解后心电图上仍持续sT-T缺血性改变或T波对称性倒置在0．2 mV或以上；5、2周内心绞痛发作频繁。
有高危或多项中危指标患者应早期行血管重建术治疗并利用TIMI危险评分进行30 d和1年的死亡风险预测。最近研究表明，生长分化因子-15以及充血性心力衰竭的血清标志物（特别是B型钠尿肽）是致NSTEMI患者死亡的独立危险因素。
3 干预方式，造影为首
造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的选择方式。能否实施PCI 的前提同样也是冠状动脉造影。早期冠脉造影的目的是明确病变范围、分布、狭窄程度、及适合哪种血管重建术。通过冠脉造影可以明显提高预后分层的可靠性，为患者治疗及预后提供参考，同时为治疗方案的选择提供有效的帮助，通过造影确定没有病变或者病变较轻的患者可以减少住院时间及住院费用，如果病变较重血压行PCI术的可尽快手术治疗，而对于左主干病变、复杂病变伴左室功能异常的患者可以选择性CABG术。
通常NSTEMI 患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查[3]：1、NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定；2、尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；3、临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；4、心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左室射血分数（LVE F）＜3 5％；5、做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。通过造影结果决定下一步介入治疗的策略。
4 介入为主，优选策略
对于NSTEMl 患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点，而且一直没有定论，从近年的相关研究包括 FRISC l l、TACTICS 和ISAR-C00L 试验可以看出，对于非S T段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，观察近期及远期的重点事件（死亡、再梗死以及因ACS再次住院），较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。基于此，2011年AHA/ACCF对NSTE-ACS有以下情况存在时作为I类推荐进行早期介入治疗[4]：1、伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI的患者（不伴有严重并存疾病或手术禁忌症）；2、具有较高临床事件风险的UA/NSTEMI的患者；3、1到2支病变，伴有或者不伴有前降支病变，具有高风险和大量存活心肌的UA/NSTEMI的患者；4、冠脉解剖形态正常，左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的UA/NSTEMI的患者。对于NSTEMI的患者早期是否进行有创治疗方面，AHA/ACCF推荐如果患者具有以下特征之一者首选有创治疗：1、静息性或者再发性心绞痛发作，强化治疗后活动耐量低；2、心肌标志物升高；3、新发或者疑似新发的ST段压低；4、心力衰竭，二尖瓣反流；5、无创性检查发现高危表现；7、血流动力学不稳定；8、持续性室速；9、6个月前行PCI术；10、既往行CABG术；11、高危险评分（TIMI、GRACE）；12、左室功能降低（EF值小于40％）。其中，对于符合冠脉三支血管病变，左室射血分数(LVEF)＜0．4或左主干病变的患者应进行心脏旁路搭桥术(CABG)术。
对于部分低危患者如开始选择了保守性治疗策略，应密切观察患者是否有胸痛再发，是否有缺血的体征，反复做心电图，监测ST段的变化，进行系列的心肌标志物的检测（CK-MB，肌钙蛋白）。即使没有上述这些表现，患者仍可能是严重的冠心病患者，所以出院前一定要做负荷试验，明确患者是否处于稳定状态，是否存在明显的冠状动脉阻塞。应该强调的是。尽管NSTEMI近期预后佳，有研究显示其长期预后则较差。保守治疗组心绞痛复发率高，其中64．0％的患者最终需要介入干预，因此对于这部分患者还需着重加强冠心病的二级预防治疗，如心绞痛反复发作，则应当到有介入条件的医院行介入PCI治疗。
综上所述，根据心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，可将NSTE-ACS治疗策略分成三类：保守治疗策略、 紧急侵人策略及早期侵人策略。
4.1 保守治疗策略 符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不应接受早期侵人性评估：1、无再发胸痛；2、无心衰体征；3、初始心电图及其后6-12 h 心电图正常；4、就诊及其后6-12h 肌钙蛋白水平正常。通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。
4.2 紧急侵人性策略 符合下列特征者应采取紧急侵入性策略（尽快进行）：1、难治性心绞痛（如无S T 段异常的进行性心肌梗死）；2、强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发， 并伴S T段下移＞2 mm或T波深倒；3、有心力衰竭或血液动力学不稳定（休克）的临床症状；4、存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。对于此类患者，在接受导管检查前还应使用糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂（如替罗非班）。
4.3 早期侵人策略 符合下列特征的患者应采取早期侵人性策略：1、肌钙蛋白水平升高； 2、存在动态S T 段变化（＞0 . 5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；3、糖尿病；4、肾功能减退（GFR＜60 m l / min • 1 . 7 3 m2）；5、左室射血分数减低（＜40 ％）；6、早期梗死后心绞痛；7、经皮冠脉介人治疗术后6个月内；8、既往曾行冠脉搭桥术；9、据危险计分评估为中到高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72h 内完成。如无明显的出血危险， 对于肌钙蛋白升高、有动态ST / T变化或糖尿病患者，在接受导管检查前也应给予糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂。
5 二级预防，药物奠基
比较NSTEMI和STEMI患者的预后方面，前者较后者近期预后好，远期预后差，二后者较前者近期预后差，远期预后略好，因此这就要求NSTEMI患者出院后，注意预防心肌再缺血和坏死同时纠正所有促进动脉粥样硬化的危险因素。需要继续服用阿司匹林、氯吡格雷和B受体阻断药等。常规使用他汀类药强化降脂，使用血管紧张素转换酶抑制药抑制心肌重构，积极控制高血压和高血糖，戒烟，合理膳食维持理想体重，坚持适度锻炼，流感疫苗接种等，并保持良好的心理状态和乐观精神。
参考文献：
1．Antman EM，Cohen M，Bernink PJLM，et al．The TIMI risk score for unstable
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3．中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。不稳定性心绞痛和非S T段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J] 。中华心血管病杂志，2007,35（4）：295-304.
4. Wright RS,Anderson JL,Adams CD,et al.2011 ACCF/AHA focused update of the
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