朱文元咳喘治验四则
时间：2020-10-14 来源：中国中医药报5版 作者：朱萌 朱传龙
案一
温某，男，63岁，反复咳喘10余年，加重一周来诊。患者近10年来，冬季受寒时咳嗽、咯痰。患者认为咳嗽也没有影响到日常工作生活，也就不必治疗。但近两年来咳嗽明显加重，痰量增加，且伴有气喘，尤其是一个星期前，在一股冷空气来袭下，咳嗽在夜间加重，且咯痰呈白色黏稠状，同时还出现气喘、气短等症状。经胸片、血常规等检查诊断为喘息型慢性支气管炎，经西医抗炎、平喘治疗，有所好转却没能根治，于是患者要求服用中药调治。现咳喘，背部怯寒，唇暗，口干不苦，两便正常，舌红暗、苔白腻，脉弦滑数。
诊断：（阳气虚弱，痰瘀化热型）咳喘。
治则：温补阳气，涤痰祛瘀，佐以宣畅肺气。
方药：生黄芪15g，熟附子10g，葶苈子12g，青皮9g，陈皮9g，法半夏9g，生麻黄5g，南杏仁12g，款冬花12g，丹参12g，黄芩12g。共7剂，水煎服，1日1剂，分3次内服。
7剂之后，其咳嗽、气喘症状减轻，咯痰量明显减少，但仍感背部怯寒，肢冷，舌偏红暗、苔薄黄，脉弦滑。再加强上方中的温补阳气功效。方药：生黄芪15g，熟附子9g，桂枝9g，茯苓12g，白术10g，炙甘草6g，款冬花10g，法半夏9g，陈皮9g，葶苈子12g，丹参12g。水煎服，1日1剂。
继续服用7剂之后，其咳喘症状得到控制，背部怯寒减轻，肢末转温。复诊之后，嘱其按照上方继续服用20余剂，多年的咳喘症状消失，且身体状况得到了大大的改善。
此后，用本法治疗喘息型慢性支气管炎患者30余例，均取得同样效果。
按：哮喘性支气管炎这一类的慢性疾病，其标在肺，其本在肾。就是说，看起来咳嗽是肺部疾病，但本质是肾虚。肺主呼，肾主吸，肺主宣发，肾主纳气。病情急骤时，以宣肺清热、平喘、豁痰为治，病情缓解时以补肾、纳气、益精、养气为治。方中黄芪甘温，入脾经，为补益脾气之要药。多用于治疗脾气虚弱、体倦乏力食少便溏等症状。黄芪入肺经，同时又能补益肺气，可用于治疗肺气虚弱所导致的咳嗽无力、气短喘促、咳痰清晰、声音低懒等症状。附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。“为回阳救逆第一品药”。白术，甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先， 茯苓可助姜、术之健脾强运。还可淡渗水湿，款冬花温而不燥，有邪可散，散而不泄；无邪可润，润而不寒；一切咳嗽，无论属寒热虚实，只要与肺经有关，都可用之。葶苈子泻肺蠲饮，利水消肿。半夏消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气；丹参促进组织的修复与再生使局部瘀血减轻、血液循环改善，愈合时间缩短。以上诸药共奏温阳化饮，祛痰止咳的作用。
案二
陈某，女，60岁，2012年11月14日初诊。患者主诉咳嗽，黄痰，伴有咽痛，鼻塞2个月。患者于2个月前因妇科手术而抵抗力低下，感受外邪，开始出现咳嗽、咳吐黄稠痰、咽痛、面色无华，纳可，二便调，舌淡苔白，脉滑数细，输各种消炎药后，效果不明显。既往有“老慢支”病史。
诊断：（风热犯肺，肺内热盛，肺失宣肃型）咳嗽。
治则：疏风清热，宣肺化痰。
方药：鱼腥草汤合二陈汤加减：鱼腥草50g，桑白皮30g，黄芩10g，陈皮10g，川贝（打）30g，杏仁10g，生半夏（先煎90分钟）30g，生南星（先煎90分钟）30g，青黛（包）10g，蛤粉（包）10g，前胡10g，炙杷叶30g，北沙参15g，寸冬15g，生甘草30g，水牛角丝（先煎30分钟）20g，重楼20g，白英20g。3剂，水煎服，日1剂。
服药3剂后，二诊：黄痰、咽痛消失，现症见咳吐白黏痰，流清涕，怕冷无汗，鼻塞，舌淡苔白，辨证属于外寒内热，表实无汗，方以麻黄连翘赤小豆汤合二陈汤、射干麻黄汤加减。调方为：炙麻黄10g，连翘20g，桑白皮15g，川贝（打）15g，杏仁10g，白芷10g，陈皮10g，清半夏10g，云苓12g，生甘草6g，荆芥10g，川芎5g，桂枝5g，射干10g，辛夷10g，青黛（包）10g，蛤粉（包）10g。5剂，水煎服，日1剂。
服药5剂后，三诊：面色好转，感冒症状好转，但自觉咳嗽轻，咳白黏痰改为咳吐白稀泡沫痰，伴有口苦，脉滑数，舌淡苔白腻。证为外有风寒，肺有痰饮，以小青龙汤加减。方药：炙麻黄10g，白芍10g，细辛10g，五味子5g，生姜3片生半夏30g，生南星30g，葶苈子20g，桔梗5g，鱼腥草30g，荆芥10g，前胡10g，陈皮10g，生甘草10g，黄芩5g，重楼20g，白英20g。3剂，水煎服，日1剂。
服药3剂后，四诊：症状均大为好转，痰少，为少量稀痰，轻咳，以经验方气管炎汤收尾：当归10g，川芎10g，川贝30g，杏仁10g，陈皮10g，清半夏20g，云苓10g，生甘草10g，桑白皮30g，青皮10g，五味子10g，炙麻黄10g。4剂，水煎服，日1剂。
服药4剂后，五诊：诸症皆消，继服4剂巩固治疗。
按：此病人一诊时为黄痰，考虑肺热，重用鱼腥草清肺热，生南星、生半夏化痰止咳，重楼、白英抗炎，水牛角丝清热，方中用到止嗽散、黛蛤散以清肺止咳。二诊时变为白痰，方中涉及麻黄连翘赤小豆汤、二陈汤、射干麻黄汤、黛蛤散诸多方剂，关键是取方剂中的精华部分，疗效极佳。三诊患者脉象为滑数，中医讲滑脉主饮，数脉主热。舌应红，但是此患者为淡白舌，无热象。并且患者有口苦症状，考虑仍有肺热。属于脉象不符，但吐白稀痰，为水饮射肺，用小青龙汤加清肺热药。四诊为少量稀痰，属于外感咳嗽，加炙麻黄，久咳必肺虚，加五味子以敛肺。最后以气管炎汤收尾。
案三
张某，女，4岁，其母叙述。患儿顿咳15天，咳则连声不断，目赤、面青、腰曲，甚则呛吐饮食，眼睑浮肿，情志易躁，脉弦数，舌质红、苔黄腻。前医多以清肺化痰诸法治之，效均欠佳。该患者病本肝旺脾虚，痰湿内蕴，复感时气，交壅肺络，此天行顿咳之证也，仿钱乙泻青丸之意，予清金泻木法治之。
诊断：（肝旺脾虚，痰湿内蕴型）天行顿咳。
处方：桑叶络9g，炒黄芩6g，生栀壳5g，南沙参9g，麦冬9g，钩藤12g（后下），白僵蚕6g，全蝎3g，桃仁5g，山慈姑1g（研粉分2次冲服）。3剂。
3天后二诊：药后顿咳大减，咳势亦减，已不呛吐，脉象渐平，苔微黄腻。原方去山栀、全蝎，加川贝末1.5g（冲入），百合10g，碧玉散15g（布包煎）。3剂。
3天后三诊：痉咳已解，咳则一二声而已，嗽有痰声，黄苔尽退，治当补脾实肺。予参苓白术丸、补肺散补之而瘥。
按：北宋儿科名医钱乙谓：“痰困十之八九，所以然者，面青而光，肝气旺也。春三月者，肝之位也，肺衰之时也。”认为此时肝所胜，必治肝，故“急予泻青丸，泻后与阿胶散实肺”。此法即制肝实肺之法，乃运用五行生克理论及病理变化关系所采取的一种治法，钱氏泻青丸为后世医家治咳别开新径，《活幼新书》“白附饮”所治“肝木克脾土”之咳嗽乃“咳嗽之极时顿呕吐乳食与痰俱出尽方少定”，类似今日之百日咳、慢性咳嗽、变异性哮喘等诸症，其方之制无不受钱氏影响。后世医家创立了许多平木清金、泻木安土、培土生金等方，大大发展了治咳方药。在一诊中选白附饮去白附子、南星、半夏、川乌、丁香等辛香燥热之品，仍留钩藤、僵蚕、全蝎、桑叶等平肝清肝之药，加清肺化痰之黄芩、南沙参、山慈姑等品；二诊去走窜之品，加入碧玉散，仍以泻木为主，稍佐养阴之百合；至三诊之时，肝木已平，转以实脾养肺，已期全功。
案四
吴某，男，54岁。残废军人，左臂残废。患慢性支气管炎、肺气肿6年余。近1年多来，咳嗽、气喘加剧，胸闷心悸，不能平卧，且右肋部胀痛，食欲不振，喜热饮。心尖搏动在剑突下。胸透提示肺心病。唇舌紫绀，脉细数。经西药解痉止咳、抗感染等治疗后，咳喘稍平，唯右胁部胀痛，纳差，紫绀。
诊断：（心源性）咳喘。
治则：益气通阳，活血化瘀，心肺兼顾。
方药：旋覆花（布包煎）10g，南沙参10g，北沙参10g，新绛2g，新葱15根，肾气丸15g，川贝6g，象贝6g，杏仁12g，炙甘草15g。水煎服，每日1剂。
停用西药，煎服上方10剂后，紫绀明显好转，咳喘平稳，胸闷、心悸亦减，右肋部胀痛渐轻，舌微紫，苔薄白，脉细弦。上方去南沙参、北沙参，加黄芪、丹参，再进10剂，右肋部胀痛明显好转，肝脏缩小，质变软，无明显触痛。继服上方以善后。
按：肝主疏泄，喜调达。肝着是气滞血凝而不散之证。血生于心，归于肝。今着于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸以通之。朱文元主任医师认为肝着胸部痞闷，右肋胀痛或刺痛，往往需用手按捺锤击稍舒，且喜热饮。旋覆花汤中，旋覆花行气散结，新绛行瘀通络，青葱温通阳气，三药组成行滞散瘀、通阳活血之方。叶天士医案中凡遇营气痹窒、络脉瘀阻之证，每以此方为主加减，疗效历历可稽。朱文元主任医师重温经典，寻求古方，应用于临床实际，往往收到意想不到的效果。如慢性肝炎后及慢性肺源性心脏病患者，具备肝着症状，右肋胀痛，不能呼吸转侧，纳差，喜热饮，常以拳自捶，以旋覆花加减治疗，疗效满意。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）