柴胡桂枝干姜汤病案
《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》第147条说:“伤寒五六日，已发汗.复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，头汗出，柴桂姜主之。）这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而往来寒热、胸胁满、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁（胆气郁结，郁久化热），津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮（与邪热）结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，（胆经）三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。
2 汤方释义
柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。
3 病案举例
3.1 胁痛腹胀(慢性乙肝)
患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沉弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，（胆热脾寒）津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。
（此案好像：脾经的阳气跑到胆经里，化火，脾虚生湿造成的。此案血虚饮结，故合用当归芍药散。病机：上热下寒中痞结。少阳太阴合病。）
（大自然中，火往上走，水向下流。但在人体：火向下走，暖肾水，提供给肾水能量，使肾水向上走，带给人营养物质，能量。）
3.2 右胁疼痛(肋膜炎)
患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为“肋膜炎”，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沉弦，继上方4剂而愈。
3.3 心慌心悸(冠心病)
患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，（胆热脾寒）津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。
3.4 小便不利(泌尿系感染)
患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沉细弦滑。诊为少阳失和，（胆热脾寒）津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。
3.5 眩晕(美尼尔氏综合征)
患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沉细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，（胆热脾寒）津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。
（少阳太阴合病）
5 胡希恕验案赏析
5.1 案一【4】:
6. 胡某，男性，14岁，病历号177285，1965年10月18日初诊。四年前曾患黄疸型急性传染性肝炎，经西药治疗黄退，但食纳不佳，肝功时有波动，时头晕目眩。近一年来大约每半月有一次癫痫发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，口吐白沫，不省人事，经常服用西药镇静药，但仍每半月发作一次，常感乏力，每发作过后尤为明显，因食欲不振而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦微数。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:
柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龙牡各15g，当归10g，川芎10g，生姜10g，苍术10g，茯苓10g，泽泻15g，炙甘草9g
结果:上药服六剂食纳好转，他症如前，继服六剂头晕好转，未发癫痫，又服一周力气增加。仍宗原方稍增损，服一月也未见癫痫发作。又服一月停药观察也未见发作。
按:对于此案的的理解，要结合胡希恕的临床经验，胡希恕对于慢性肝炎乏力明显，大便偏干者，喜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。从方证上来讲，'头晕目眩、气上冲咽'为有气上冲，'脉弦'为柴胡证，'脉数'为有热，'身体瘦弱、舌净无苔'为津液亏虚之象，'乏力'在柴胡证的前提下，为柴胡桂枝干姜汤的重要指征。
'口吐白沫'为内有痰饮，乏力体瘦说明虚象明显，病久则必有淤血。虚性的淤血证，加之有饮，为当归芍药散的明证。
（本案病机：胆热脾寒，气上冲，津伤饮结）
故取柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散二方合用，疗效显著。
（肝功能反复波动的四大表现
肝功能波动前是有迹可循的，你知道，在肝功能发生波动前，脉象、舌象及症状方面有些什么迹象吗?
5.2 案二【5】:
7.吴某，女，58岁，病案号157498 初诊日期1965年4月28日:腰髂肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力、舌苔白、舌质暗、脉沉弦细。证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:
柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
结果:上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。
按: '腰髂肩背酸痛'可为表未解，'胸闷、头晕、脉弦'为柴胡证，'心悸、头晕'为气上冲，'自汗、盗汗'必伤津液，'膝酸乏力'为柴胡桂枝干姜汤的主要指证之一，根据胡希恕经验，在柴胡证的前提下，见气上冲、津液虚、乏力明显等表现，当用柴胡桂枝干姜汤。
'腰髂肩背酸痛'也可为血虚有淤，'舌质暗'为有淤血，'脉沉细'为血虚有水，'乏力'为气虚，根据胡希恕的经验，虚性的淤血证【6】，用当归芍药散。
综上所述，此案为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
三. 柴胡桂枝干姜汤是冯世纶常用方之一，诸病表现为寒热错杂之厥阴病者，多有用本方的机会。冯世纶临证辨本方证着眼的要点是上有口干(或口苦)，下有便干，外有四逆。令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒(或太阴虚寒)，其用方重要指征之一就是便溏。但冯世纶依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出:“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”
案 例
8. 马某，女，78岁。2011年3月8日初诊。周身关节痛、肌肉痛1年余，经多方诊治不能明确诊断，治疗也无疗效。刻下症见:手指关节痛，腰、背、髋、膝疼痛，四肢肌肉也时有疼痛，时好时差，影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差，时有身颤。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阴病，辨方证属桂枝芍药知母汤加茯苓、陈皮、狗脊证。处方:麻黄6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，苍术15克，制附子12克，茯苓12克，防风10克，炙甘草6克，狗脊15克，陈皮30克，生姜15克。7剂，水煎服。
（口干：津伤。四逆，纳差：阳虚。时有身颤，脉细：血虚。苔白：体内有湿。本案病机：津伤停饮，阳虚有寒。）
2010年3月17日二诊:诸症同前，大便偏干。辨六经属厥阴、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。处方:柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙骨、生牡蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
2010年3月24日三诊:患者自诉第一方无效，而服第二方效果特别好。口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白，脉细弦。上方干姜改为10克，继服7剂。
2010年3月31日四诊:诸症继续好转，腰背疼痛较显，手足较前温和。舌苔白，脉细弦。上方加狗脊15克，7剂，水煎服。
2010年4月7日五诊:周身感觉舒适、轻松许多，关节疼痛已不明显，四逆无，睡眠也明显改善，纳食好，大小便正常。舌苔白，脉细弦。上方去苍术，加生白术15克，泽泻改为15克，狗脊改为12克，7剂，水煎服。
2010年4月14日六诊:诸症俱已，无不适。嘱上方继服7剂，停药。
对本案辨证论治的梳理
患者高龄，久病，体弱，四逆，纳差，辨为里虚寒之太阴病当属合理，结合痹痛，辨为桂枝芍药知母汤证，但用药1周无效，反证辨方证有误。二诊着眼于口干、便干、四逆，辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证，方证相对，取得佳效。连续5诊，主证、主方不变，只在用量、用药上微调，终收全功。冯世纶在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散，问及原因，冯世纶的答复是:本方证多有血虚水盛。
下面分享一例2012年重症住院患者应用柴胡桂枝干姜汤的医案，看看当时的辨证思维体系及分析过程。然后今日用方证解读，是何其的简要。
当时医案:
9.李某，男，65岁，主因喘憋、乏力、四肢水肿入院。
患者发现脑干梗死、糖尿病、高血压半年，经治疗遗留有声音嘶哑、饮水偶有呛咳，右侧偏瘫，长期卧床，本次入院前1月患者出现四肢轻度水肿，间断喘憋，自觉乏力，在养老院对症治疗，病情仍有加重，入院前患者出现喘憋加重，来急诊查肺CT示:肺感染，肝肾功能均有损伤，喘憋较重，考虑存在多脏器损伤，建议入ICU系统治疗，家属拒绝入住ICU，在我科治疗。
入院后考虑患者存在慢性阻塞性肺病急性加重、肺感染、脑干梗死、糖尿病、肝肾功能损伤、低蛋白血症等，予支气管镜深部吸痰保证呼吸道通畅，抗炎、利尿、雾化稀释痰液、胰岛素皮下注射降糖、保肝、对症支持等治疗6天，患者喘憋、无力好转，血糖控制可，仍有发热，最高体温39.0℃。
现有大量头汗出，汗出如洗，重时前胸及双臂亦可见少量汗珠，为凉汗、肢体亦发凉，患者自觉头部发热，小便不利(患者尿管保留导尿通畅，但仍觉憋尿)，大便偏稀，每日3-4次。
予颈部冰块物理治疗发热，头汗出症状无好转，查患者脉右侧滑有力，左侧滑紧，舌体胖质嫩略红。
考虑患者存在痰湿阻滞，阴分伏火
予口服茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、生地黄等治疗2天，上述症状无明显好转，患者仍诉小便不利，舌脉大便同前，查甲功全项提示:低T3综合症。
后查《伤寒论》治疗'头汗出'相关条文，发现147条云'伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。'
与本患者症状相似
予柴胡桂枝干姜汤治疗，其中:
柴胡20g 桂枝15g 干姜10g
天花粉20g 牡蛎20g 黄芩10g
甘草10g
口服1剂后患者头汗出明显汗转，小便不利症状消失，尿管拔出，患者小便通畅，发热消失，体温恢复至正常，大便转为每日2次，略偏稀，查右脉滑，左脉可寸略弱
服药7剂头汗出愈，大便每日1次。
当时的认识:汗为心之液，头为诸阳之会，阳加于阴谓之汗，本患者病情危重，虚阳上越，搏津为汗，故但头汗出且量较大，津能载气，气为阳，汗出伤津，气伤及阳，则汗出肢凉，虚阳上越，脾肾之阳气不足，脾阳虚则运化水湿无力，故而有腹泻症状，肾阳不足，不能助膀胱气化，故有小便不利症状，大量汗出必使津液内伤，综合诸证，本患者为脾肾阳虚，虚阳上越，汗出津伤重症。
方中干姜、桂枝温脾肾之阳，且桂枝有下逆气、助膀胱气化之功;
天花粉、牡蛎可益阴津、化痰湿、解痰结，可解津伤及痰结
少阳三焦乃水湿之通道，本患者存在在上之汗出、在中下之水湿代谢障碍即大便稀次数多，小便不利等三焦不利症状，柴胡、黄芩为调节少阳之主药，应用有通调水道之作用。
本方集寒、热诸药于一方，用甘草调和之，方证相合，故疗效颇佳。
备注:当时之所以在仲景医学中查'头汗出'的条文，因为患者头汗出量极大，查房时家属及陪护人员反复告知这一症状。
应用柴胡桂枝干姜汤今日思考:
关注患者两个症状
1、但头汗出
2、小便不利
关注一个焦点:
大便偏稀，每日3-4次。
关注的两个症状，就可以和147条云'伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，心烦，往来寒热， 小便不利，但头汗出，渴而不呕， 此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。'中有两个症状('但头汗出'、'小便不利')符合，所谓的方证已在其中，直接用之即可。
繁琐的辨证过程，大可省略，直逼临床的真谛:'方证相应'
深刻理解'伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱'，柴胡桂枝干姜汤方可用(我目前还没提炼出这'一症'具体所指)。
备注:柯琴在评价桂枝汤时说:'此为仲景群方之魁，……，如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱、自汗为主耳'。
可见:'但见一证便是，不必悉具'，不只适用于小柴胡汤一方。
关注一个焦点:大便溏。
刘渡舟刘老认为，本方是脾寒，大便应该是溏，陈慎吾陈老认为，本方证是少阳病有阴证机转，可解。
胡希恕胡老认为本方利于大便干，'微结'是阳明微有所结，说白了就是适用于大便干，还将148条与147条同解，认为148条的'阳微结'是对147条'微结'的补充，是认定本方可治疗便秘的眼目。
我们在'经方人'公众号《柴胡桂枝干姜汤治疗便秘、胸胁胀满到胡老经方医学体系》一文讨论了这一问题，当时治疗的患者是便秘，结合本例患者大便溏，可见柴胡桂枝干姜汤在临床中不能以便秘或便溏为识证要点，也不必在做过多讨论。
结合仲景医学，深度解析柴胡桂枝干姜汤方证。
胸胁满、心烦、往来寒热--柴胡、黄芩
小便不利、但头汗出--桂枝、甘草(胡希恕胡老解读最佳:小便不利因为气上冲所致，桂枝是治疗主药--参看胡希恕胡老解读'桂枝去芍药加白术茯苓汤'一条)
微结、渴:瓜蒌根、牡蛎(1、《金匮要略》百合病篇'渴不瘥者，瓜蒌牡蛎散主之 2、瓜蒌根强壮性滋润性生津药，牡蛎解结)
渴:干姜、甘草(恢复胃的机能，生成津液)
马培锋
柴胡桂枝干姜汤医案
10.肝炎
吴某，女，43岁，干部，2003年3月13日初诊。云1982年体检，发现乙肝大三阳，以肝功能正常，未认真以治。1998年春，因家遭不造，长期操劳任重，出现饮食不思，体倦无力，胁痛腹胀。住省医院检査，转氨酶360U，胆红素27umol/L，白蛋白31g/L，球蛋白34g/L，经抗病毒、保肝、对症治疗，症状减轻，肝功能好转而出院。五年中治疗未停，症状时轻时重。望其面色微黯，颧颊晦斑甚显，精神萎靡，形体消瘦，舌质淡，苔白腻。询知纳谷无味，食虽少而午后、子夜脘腹胀甚。口干口苦，胸胁苦满，大便日一二行，或溏或秘，食水果则泄泻。小便短黄，时尿急灼痛。旦暮寒热，腰背疼痛畏寒，失眠多梦，不耐繁劳。经行先期，量多，延期十余日，带下淋漓。诊其脉，弦细无力。触其腹，腹壁软，右胁下压，脾不大，当脐悸动。上月肝功能检验：转氨酶126U，胆红素19umol/L，白蛋白33g/L，球蛋白32g/L。索阅所服方药，西药有多种维他命、水飞蓟素，中药方多有板蓝根、大青叶、龙胆草、黄柏等苦寒品。
脉证观之，此肝郁脾虚，上热下寒证也。据说我国有一亿多乙肝病毒携带者，其中约10%发展为慢性肝炎。肝炎除阳黄外，单纯湿热者少若晨星。板蓝根抗病毒，仅抗湿热病毒，寒湿病毒，非所宜也。不辨寒热，皆投苦寒，显属谬误。本案所呈，太阴虚寒为主，及肝郁气逆、气血两虚之证。故宜健脾疏肝，匡扶中气为治。拟柴胡桂枝干姜汤加味：
柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 黄芩10g 牡蛎15g 天花粉15g 炙甘草6g 党参15g 白术15g 茯苓15g 五剂
二诊：腹胀减、胃纳增，诸症见轻。然实脾之治，绝非旦暮之期。
守方续服。
之后，胁痛加川芎、郁金，经期或减桂枝，或加三七，治疗半年余，服药百余剂，临床症状消失。2004年11月23日作肝功能检验，结果显示各项指标正常，乙肝五项呈小三阳，DNA呈10^3。
（旦暮寒热，腰背疼痛畏寒：太阳证；口干口苦，胸胁苦满：少阳证；食虽少而午后、子夜脘腹胀甚，或溏或秘，食水果则泄泻：太阴病。此案为太阳，少阳，太阴合病。）
11.脘胀
张某，女，45岁，河拱村人。中年丧偶，失伴孤鸿。人生旅途之不幸，养老抚幼之艰辛，招致胸脘胀闷，纳化呆滞，遇事惊悸，夜间不寐等诸多病症附身。某医院诊断为神经衰弱，轻度胃下垂（钡餐），经治不效。
患者胸胁苦满，咽中梗塞，如有炙脔，肩背发冷，口干苦，不思饮，不思冷，冷则肠鸣，腹内不适，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。舌淡红，苔薄白，脉弦细。腹诊，心下痞满，腹皮薄弱，无抵抗。
观其脉症，知为肝气郁结，犯胃克土，加之体劳心瘁，心脾两虚。肝郁则胸胁苦满，脉象见弦；心虚则心悸少寐，体倦乏力；脾虚则运化维艰，纳谷呆滞。治宜先调肝胃，后补心脾，拟柴胡桂枝干姜汤：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黄芩6g 牡蛎30g 天花粉15g 甘草3g 二剂
二诊：脘胀减轻，纳谷增加，大便日一次，睡眠较前好转，肩冷亦轻。效不更方，原方续服三剂。
三诊：脘胀已止，诸症均轻。睡眠仍差，舌淡红、少苔，脉弦细弱。观其脉症，木土已化敌为友，肝脾亦各司其职，补益心脾，时机已熟。拟归脾丸1斤，早晚各服1丸（10g)，嘱其调节情绪，豁达宽容。
12.颤抖
段某，32岁，石家庄村人。绝育手术时，胆怯恐惧，如刃在颈，肢体颤抖不已，术后一年余，时仍颤抖。若耳闻巨响，目睹异物则抖动尤甚，强行按压可得暂止。素日心烦易怒，胸胁苦满，喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可，食冷则泄泻。口干口苦，舌淡红润。脉象沉弦。腹诊：心下冲逆悸动。
沉主里，弦应肝，从脉证分析，胸胁苦满者，郁也；心烦口苦者，火也；食冷泄泻者，寒也。结合病史，乃惊气所伤也。惊则气乱，郁则气结，一乱一结，故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之症。治当舒肝解郁，镇惊安神。拟柴胡桂枝干姜汤：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黄芩6g 牡蛎30g 天花粉15g 甘草6g三剂
二诊：三剂未尽，颤抖已止，胸膈松快。为巩固其效，嘱再服三剂。
按：惊恐、恼怒引起之诸症，临床上凡脉上鱼际，及胸满烦惊者，余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱，且有得冷即泻之寒证，故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊，调理热寒，对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者，用之最宜。
（ 心烦易怒，胸胁苦满，喜太息，口干口苦，脉弦：少阳证。生气则四末厥冷，食冷则泄泻 ：太阴病。此案为少阳太阴合病。 ）
13.李某,男, 38岁,职员。腹泻1 年有余,每因饮酒或食用生冷后加重,发作时大便稀薄,日三四行或五六行,纤维肠镜、电子肠镜检查,无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：: 肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解,但效果不著,食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10 月求诊于余。自谓: 泻利时作,腹胀腹痛,口苦咽干,两胁胀满。视其舌红苔腻,脉弦细数。辨为肝胆湿热,脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味: 柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克,煅牡蛎30克,桂枝、黄连、甘草各6 克。7 剂,水煎服。7 日后,病人复诊,自述大便日一二次,且已成形,其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1 月余而愈。随访未复发。
（本证加黄连与黄芩一起清大肠热。此案为少阳，太阴合病。且大肠有湿热。）
14.66岁，女性。就诊日期2019年2月20日，病案号0827334，左侧胁肋部胀满疼痛1月余，加重伴右侧胁肋部胀满疼痛3天。自诉症状加重时胸背部不适、喜叹息，伴有便秘，恶心，周身乏力。既往有肺癌左侧肺叶切除病史，门诊查肺CT术后改变，无特殊。舌淡苔白胖嫩，舌底瘀紫脉滑弱。用胡老的学术体系来理解。此少阳病(备注:当时处方时认识)'阳微结'伴有瘀血。以柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸(胡老语:桂枝茯苓丸较血府逐瘀汤活血力强)加宽胸的桔梗、枳壳(此两味药为血府逐瘀汤之主药，马培锋个人一家之言)加党参、附子。
处方如下:
柴胡15克 桂枝10克 干姜10克 黄芩10克
牡蛎15克 天花粉15克 大枣20克。(柴胡桂枝干姜汤)
枳壳10克 桔梗10克(血府逐瘀汤核心药组)
茯苓12克 桃仁12克 白芍10克 牡丹皮10克(桂枝茯苓丸)
附子10克 党参10克
7付
服药3剂后诸症状明显缓解，7剂后症状消失。
15. 女，46岁，2月1日初诊：眼累睁不开，咽喉多痰涎细沫、有异物感，轻微眼干涩，眼皮沉，病已日久。伴腰两侧痛、酸，去年外伤史，劳累后复发，腰椎间盘突出膨出，梦不多，尿急，夜尿0，大便干，2日一行，左足凉，小趾无名趾凉，口干，口苦甚，无乏力，汗不多，无盗汗，43岁停经，停经前月经量少，3天即净，纳可，胃反酸水。眠差，睡5～6小时，苔白腻脉细弦。
思考：患者一派水盛之象，眼皮沉、重，睁不开，尿急，腰酸痛，又月经量少停经过早，乃血虚水盛。但水饮各经都可有兼夹，唯先辨六经八纲，方不失大法。
患者口干口苦，眼睛干涩，病位在半表半里；少阳还是厥阴？从病性看，因足冷尿急，腰酸不适，下寒之象明显，故为病性为阴，便六经为厥阴。因兼水饮、血虚水盛，故厥阴太阴合病，处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。处方：柴胡12，黄芩10，天花粉12，生龙牡各15，桂枝10，干姜10，当归10，白芍10，川芎6，生白术18，泽泻18，茯苓12，炙甘草6，六剂。
2月10日二诊：眼累减轻近半，眼干眼沉减，眠好转，腰酸痛减，大便日一行，不干，足凉好转，仍口苦、尿急，早起痰多，咽喉有异物感，补诉头昏沉重似颈椎支撑不住。
主症显减，但仍痰多，上方姜半夏15，加强温中化痰之力，继服七剂。
2月17日三诊：口中痰涎明显减少，以前早起满口吐，吐不净；腰痛已不明显，反酸已，足冷减，脚尖麻已，眼累稍减，仍头沉重，仍尿急，补诉尿频，饮水即便，大便正常，口干，口苦，咽喉有异物感。
痰涎减轻，腰痛已，足冷已轻，小便问题成为主要矛盾，仍口干口苦，下寒减，考虑病在位仍半表半里，病性上热下寒，下寒轻，大便正常，考虑少阳为主，兼外邪里饮化热，与小柴胡合五苓散，加强利饮之力。
柴胡12，黄芩10，姜半夏15，党参10，炙甘草6，厚朴10，苏子10，桂枝10，猪苓10，泽泻18，苍术15，自备生姜三片，大枣4枚（掰开）七剂
3月1日：上方服七剂，现头沉已， 腰困沉明显减轻，身上亦明显轻快，咽喉异物感、口中痰涎已消失，口干苦也不明显了，患者非常开心。现唯有尿急减轻不明显，咳嗽时右腰痛，按压亦有些痛，眼睛稍困，足稍凉，口中和，大便正常，无腰困小腹坠胀感。舌淡红苔白腻。
现热已除，唯尿频腰痛，里饮明显，有表乎？思已用过五苓散从外邪里饮论治，病去大半而下焦水饮尚未尽除，姑且投肾着汤试之，加强温化水饮之力。处方：干姜15，茯苓18，苍术18，炙甘草6，五剂
继观待续。
16.患者：林某
性别：男
年龄：26岁
病况：于2017年7月6日晚上九点就诊，缘于2天前无明显诱因出现全身酸痛、发热，体温在38°—39°之间，今症状加剧，当晚到县医院就诊，行胸部CT、B超，诊断为急性胸膜炎，B超显示胃及肠道有大量的气体，患者拒绝住院，当晚后转到我门诊就诊，患者急性痛苦面容，呼吸困难，难于平卧，烦躁腹痛，满腹压痛，T39.2°，精神差，大便溏，小便正常，睡眠差，舌湿，苔白腻，脉弦数。立给予一剂柴胡桂枝干姜汤加减。
（全身酸痛，发热为太阳表证；烦躁腹痛，脉弦为少阳病；大便溏为太阴病。太阳，少阳，太阴合病。用桂枝解表寒，柴胡黄芩解少阳热邪，用干姜祛太阴之寒。故用柴桂姜汤解太阳少阳太阴合病。）
处方：柴胡桂枝干姜汤
方组：附片15克 柴胡125克 肉桂45克 黄芩45克干姜30克 天花粉60克 炙甘草30克 牡蛎30克
煎服方法：取冷水2400ml，先浸泡30分钟，煎至1200ml，去药重煎至600ml，分三次温服。
患者服药后，当晚后减，肛门大量排气，易打嗝，汗出，半小时后患者 T 37°，无呼吸困难，满面笑容，无腹胀酸痛。2月7日患者来电，一切正常，无不舒，万分感谢，他们一家人都说，中医经方真是极大的魅力。
治疗结果：一剂柴胡桂枝干姜汤，症状全部消失，感谢涂华新老师的无私奉献，感谢仲圣平台。
当我看到这个病人时，头脑中立刻浮现出涂老师上课讲的“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁苦满，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
17.患者：魏某（家母）
性别：女
年龄：48岁
初诊时间：2018年2月5日
主诉：口苦口干，总感觉自己上火，想喝水，一直便溏，偶有口腔溃疡。
（少阳太阴合病）
刻诊：舌红，苔薄白，左关弦而有力。
（邪入少阳，胆火上逆，则口苦口干，偶有口腔溃疡；三焦不能通调水道，津液运行不畅，则想喝水，水走大肠，则腹泻。病机：上热下寒，胆热脾寒，津伤饮停。）
处方：柴胡桂枝干姜汤加减
方歌：
八柴二草蛎干姜，
芩桂宜三栝四尝，
不呕渴烦头汗出，
少阳枢病要精详。
方组：制附片15g 柴胡60g 桂枝25g 干姜20g 黄芩20g 天花粉30g 牡蛎20g 炙甘草20g
剂量：七剂（每日一剂，水煎服）
煎服方法：冷水泡透，水三碗，大火烧开，小火煮25分钟，取一碗，分三次饭后温服。
禁忌：生冷海鲜，萝卜，茶酒，绿豆，石膏等清热下火之物。
效果：服用第二天，母亲高兴的说嘴里好像没那么苦了，大便成形了，第三天说昨日出现腹泻现象，连续三次，拉的都是水，我告诉母亲这是药物在排您体内的湿寒，放心继续服药，至11日，以上症状均已消失，余一剂12日服完，七为止！
感悟：经方魅力无穷，服用过程中出现“瞑眩反应”是病快要好的表现，此时医生一定要有定见，坚持药没有错，继续服用，七剂尽，再做复诊！
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