周末分享：前贤医案赏析之胁痛、黄疸
前贤医案赏析之胁痛、黄疸
王东海
《程杏轩医案》
叶蔚如兄胁痛便闭一剂而效。蔚兄来诊云∶病初右胁刺痛（按：有瘀），皮肤如烙，渐致大便闭结（按：热燥），坐卧不安，每便努挣，痛剧难耐，理气清火，养血润肠，药皆不应。切脉弦急欠柔（按：肝气强），谓曰易治耳，一剂可愈。蔚兄云∶吾病日久，诸药无灵，何言易治?予曰∶此乃燥证。肺苦燥，其脉行于右，与大肠相表里，方书论胁痛以左属肝，右属肺，今痛在右胁而便闭结，肺病显然。但肝虽位于左，而其脉萦于两胁，《内经》言邪在肝，则两胁中痛。今痛虽在右胁，不得谓其专属肺病已也。夫金制木，忧伤肺，金失其刚，转而为柔，致令木失其柔，转而为刚，辛香益助其刚，苦寒愈资其燥，润肠养血，缓不济急。订方用栝蒌一枚、甘草二钱、红花五分。蔚兄见方称奇，乃询所以。予曰∶方出《赤水玄珠》。夫栝蒌柔而润下，能治插胁之痛，合之甘草缓中濡燥，稍入红花，流通血脉，肝柔肺润，效可必矣。服药便通痛减，能以定卧，随服复渣，微溏两次，其痛如失。
家若谷兄乃郎胁痛感证已逾两旬，胁痛依然不愈（按：外感胁痛，病在少阳，内伤胁痛，病在厥阴；表里新旧之分别如此）。今外邪解经多日，胁痛何以不瘳。既无情志抑郁，定属动作闪力之伤，外邪引发耳。夫久痛在络，络主血。防其蓄瘀动红，从《金匮》肝着，例用旋复花汤一法。
《回春录》胁痛
单小园巡检，患右胁痛，医予温运药，病益甚，至于音喑不能出声，仰卧不能反侧，坐起则气逆如奔，便溺不行，汤饮不进者，已三日矣。孟英诊其脉∶沉而弦。与∶旋复、赭石、薤白、蒌仁、黄连、法夏、竹茹、贝母、枳实、紫菀，加雪羹。（按：寒凉、清润、通降）服之，一剂知，数剂愈。
《临证指南医案》胁痛
张（六五） 胁胀夜甚，响动则降，七情致伤之病（肝郁）：橘叶、香附子、川楝子、半夏、茯苓、姜渣（按：可为逍遥丸的兄弟方）
陈 气热攻冲，扰脘入胁：川黄连、牡蛎、夏枯草、炒半夏、香附、炒白芥子。（按：治肝热炼液成痰）
徐（四九） 劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。当先用苦辛：郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红、金石斛。
汤（十八） 气逆，咳血后胁疼（金不制木）：降香汁（八分冲）、川贝（一钱半）、鲜枇杷叶（三钱）、白蔻仁（五分）、杏仁（二钱）、橘红（一钱）。
丁 由虚里痛起，左胁下坚满，胀及脐右 大便涩滞不爽。用缓攻方法（湿热壅滞）：小温中丸。
某 痰饮搏击，胁痛（痛兼痰饮）：半夏、茯苓、广皮、甘草、白芥子、刺蒺藜、钩藤。
沈（三十） 左胁下痛，食入则安（营络虚寒）：当归桂枝汤加肉桂。
朱（五二） 左乳傍痛绕腰腹，重按得热少缓（按：此处得病真迹），此属阴络虚痛。十一年不愈，亦痼疾矣：当归（三钱）、肉桂（一钱）、小茴（七分）、丁香皮（五分）、茯苓（二钱）、淡干姜（一钱）。
尤（四五） 痛从中起，绕及右胁，胃之络脉受伤，故得食自缓。但每痛发，必由下午黄昏，当阳气渐衰而来，是有取乎辛温通络矣：当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大枣。（按：治在肝脾）
郭（三五） 痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法（寒入络脉气滞）：荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、茯苓。
汪（六八） 嗔怒动肝，寒热旬日，左季胁痛。难外舒转，此络脉瘀痹。防有见红之事，静调勿劳可愈（血络瘀痹）：桃仁、归须、五加皮、泽兰、丹皮、郁金。又 桃仁、归须、丹皮、桑叶、川楝子皮、黑山栀皮。又 络虚则热。液亏则风动。痛减半。有动跃之状。当甘缓理虚：炙甘草汤去姜桂。又 痛止，便难。液耗风动为秘。议用东垣通幽法：当归、桃仁、柏子霜、火麻仁、郁李仁、松子肉、红花。
凌 肝着。胁中痛。劳怒致伤气血：川楝子皮、炒延胡、归须、桃仁、生牡蛎、桂枝木。
沈（二一） 初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，久病已入血络，兼之神怯瘦损。辛香刚燥决不可用：白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。
王（二四） 左前后胁板着，食后痛胀。今三年矣，久病在络，气血皆窒。当辛香缓通：桃仁、归须、小茴、川楝子、半夏、生牡蛎、橘红、紫降香、白芥子。水泛丸。
汪 痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力。初病两年，寝食如常，今年入夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉。大凡经主气，络主血。久病血瘀，瘀从便下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服新绛一方小效。乃络方耳。议通少阳阳明之络，通则不痛矣：归须、炒桃仁、泽兰叶、柏子仁、香附汁、丹皮、穿山甲、乳香、没药。水泛丸。（按：活血化瘀法）
程（四八） 诊脉动而虚，左部小弱，左胁疼痛，痛势上引，得食稍安。此皆操持太甚，损及营络，五志之阳，动扰不息，嗌干舌燥心悸，久痛津液致伤也。症固属虚，但参术归芪补方，未能治及络病。内经肝病，不越三法。辛散以理肝；酸泄以体肝；甘缓以益。肝宣辛甘润温之补，盖肝为刚脏必柔以济之，自臻效验耳：炒桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀。痛缓时用丸方：真阿胶、小生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神、黄菊花。四两丸。
朱 肝络凝瘀，胁痛。须防动怒失血：旋复花汤加归须、桃仁、柏仁。
李（十九） 左胁痞积攻疼：生牡蛎、南山楂、炒延胡、川楝子、炒桃仁、归须、丹皮、桂枝木。
蒋（三六） 宿伤，左胁腹背痛：炒桃仁、归须、炒延胡、片姜黄、五加皮、桂枝木、橘红、炒小茴。
沈 暮夜五心热，嗌干，左胁痛，肝肾阴亏（肝肾阴虚）：人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍。
黄 左胁骨痛，易饥呕涎，肝风内震入络（肝风入络）：生地、阿胶、生白芍、柏子仁、丹皮、泽兰。又 照前方去白芍、泽兰加桃仁、桑枝。又 肝胃络虚，心嘈如饥，左胁痛便燥少血：生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏仁，熬膏，加阿胶收膏。
程 胁下痛犯中焦，初起上吐下泻。春深寒热不止，病在少阳之络（胆络血滞）：青蒿根、归须、泽兰、丹皮、红花、郁金。
《古今医案按》胁痛
张戴人治一人病危笃，自述曰，我别无病，三年前，隆暑时出村野，有以煮酒馈予者，冷冻饮料数升，便觉左胁下闷，渐作痛，结硬如石。至今不散，针灸摩药，殊无寸效。张诊之，两手俱沉实而有力，先以独圣散吐之，一涌二三升，气味如酒，其痛即止，后服和脾安胃之剂而愈。震按胁下结硬如石，的系积块，若宗养正积自除之说，而用参、术何异助纣为虐，幸遇戴人，以涌法起其沉疴，亦赖脉之沉实有力耳，因知善于切脉，则如礼乐与干戈，俱能戡乱致治也。
虞天民治一人，年四十余，因骑马跌扑，次年左胁胀痛，医与小柴胡汤加青皮、龙胆草等药，不效。诊其脉，左手寸尺皆弦数而涩，关脉芤而急数，右三部惟数而虚。虞曰：明是死血证，用抵当丸一剂，下黑血二升许，后以四物汤加减，调理而安。
震按橘泉翁治一老八十余，左胁大痛，肿起如覆杯，手不可近，谓有瘀血在脾中，而立斋治一人右胁胀痛．喜用手按，谓是肝木克脾土，而脾土不能生肺金，若内有瘀血，虽单衣亦不敢着肉，此可以树辨证之洪范矣。
又李士材治李明奇，素雄壮，忽左胁痛，手不可近，用左金丸、泻肝汤，至月余，痛处渐大，右胁亦痛，不能行动，神气如痴，惚惚若有所失。面色黄，两关脉促，谓其蓄血已深，非快剂不下，用桃仁承气汤，一服不动，再加干漆、生大黄五钱，下血块十余枚，遂痛止神清。惟见困倦，先与独参汤，再用八珍汤调理，三月而康。此与橘泉之用承气加归、芍、柴胡、黄柏、黄连者，微有不同，但连、柏苦寒，何以瘀血亦下也？（按：体质素因寒热虚实有别）
《顾松园医镜》黄疸
黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，复挟火热，则郁而生黄，譬如 酒曲相似，以湿物而当暑月，又加覆盖，湿热相搏，其黄乃成。经所谓湿热交攻，民当病疸是也。故疸病必先溺赤目黄。经曰∶溺黄赤安卧者黄胆。溺赤为热之症，安卧为湿之症。又曰∶目黄者黄疸，目为宗脉之所聚，诸经有湿热，则上蒸于目而为先黄矣。然湿与热，又自有别。湿胜之黄，色暗不明，热胜之黄，色光而润。治之大法，挟表者脉浮，汗之而愈，葛根、薄荷、秦艽、淡豉之属。
《金匮》云∶发于阳部，其人振寒而发热。又云∶假令脉浮当以汗解之是也。挟里者腹胀，下之而安，茵陈蒿汤之属。
《金匮》云∶黄家腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之是也。因食伤者，则为谷疸。
《金匮》云∶谷疸之病，寒热不食，食即头眩。心胸不安，久久发黄，为谷疸是也。宜消食化滞，而佐以清热利湿之药。因酒伤者，则名酒疸。
《金匮》云∶心中懊 而热不能食，时欲吐，名曰酒疸是也。宜解酒毒，消食滞，而佐以清热利湿之剂。有脉沉有力，少腹急结，小便自利，粪硬易解，其色黑者，此为瘀血发黄。宜犀角地黄桃仁承气汤之属。亦有脉沉细迟，身冷自汗，泻利溺白，此属脾肾虚寒，名曰阴黄。宜遵茵陈四逆汤之属。然疸病多属湿热。惟罗谦甫则谓有因寒凉大过，阳疸变阴之症，此千百难逢一、二也（按：彼医家当年较常见的病症此医家甚少遇上，其中有精义）。若夫因房劳伤肾而疸者，其症《金匮》云∶额上黑，微汗出，手足热，薄暮即发热恶寒。（肾阴虚也）膀胱急，少腹满，小便自利，大便必黑时溏，名曰女劳疸。腹如水状不治。嘉言谓夫男子血化为精，精动则一身之血俱动，以女劳而倾其精，血必继之。故因女劳而尿血者，其血尚行，犹易治也；因女劳而成疸者，血瘀不行，为难治矣。故膀胱急，少腹满，小便自利，大便必黑时溏，种种皆膀胱蓄血之验。甚者血瘀之久，大腹尽满，而成血盅，是先后天之根本俱败矣。故曰腹如水状，而实非水也。观仲景硝、矾二石，以消瘀除浊为主，用大麦饮调服。引入肠胃，俾瘀血分从二便而出（按：另有攻邪先护正之意，如叶天士说“先安未受邪之地），盖非急去其膀胱少腹之瘀血，则万无生理，然不用虻、蛭者，恐其过峻，不可以治女劳也。
虞天民云∶若此症肾精久虚，元气惫极者，必当壮水之主，佐人参以培气之原，随症以加行湿热之剂，则标本同治，或可收功。统言疸症，清热除湿利水为主，兼养胃气。因食伤者，消其食积；因酒伤者，解其酒毒，因瘀血者，行其瘀血。虽有汗下之法，而汗法固难轻用，即下法亦在所慎施。所以古人云∶治疸忌大汗大下，及温补燥热，并破气闭气等剂，不可不知。
《金匮》云∶黄家从湿得之（湿挟火热，则郁而生黄）。又云∶诸病黄家，但利其小便。此方加减。茵陈、黄芩（清热除湿）、黑山栀、滑石、茯苓、车前（水利则湿自去。但用一味，连根捣汁饮，神效）、橘红（气化则湿自行），引用茅根。热甚加黄连，渴加麦冬、花粉，因食伤加山楂、麦芽，因酒伤加煨葛根、甘蔗浆。此方清热除湿，化气利水，宗仲淳治疸之法也。
经验治疸汤：生地（三钱），当归（润其血燥）、红花（行其血瘀）、橘红、枳壳（各一钱），浓朴（消其积滞，八分），黄芩（二钱），黄连（清其湿热，五分，热甚量加），车前（利其小水，二钱）。鹅毛菌陈、摇铃茵陈（各五钱）煎汤一碗，白酒一碗，入药同煎。加炒砂仁（四分）冲服。此方滋阴、活血、清热、利湿之剂。数剂之后，黄自渐退。
《金匮》猪膏发煎：通治诸黄（疸病皆由湿热郁蒸，日久阴血必耗，不论气分血分，皆宜兼滋其阴）并治女劳疸，及黄汗病（汗出如柏汁，此由汗出入水，水从汗孔入所致）：猪膏（通二便，除五疸）、乱发（消瘀血，利小便，洗净）各四两（发和膏煎，发消药成，分再服，病从小便出）。女劳疸加生地、牛膝、鳖甲（补阴消瘀）、花粉（除热疗疸）、女人经衣灰（取类相从，气相感，能导邪热）皆应用之品。此润燥、消瘀、利水之剂，而治湿热也。猪膏借血余之力，引入血分而润其血之燥，并借其力，开膀胱瘀血，利其小水以除湿热。黄胆湿热，洪数偏宜，不妨浮大，微涩难医。疸而不渴者，其疸可治，疸而渴者，其疸难治。寸口近掌无脉，口鼻冷者死。疸毒入腹喘满者死。一人病疸，腹大如鼓，百药不效，徐忠可用猪膏发煎，一剂而愈。
按：前贤经验心法，各有所得，缘于所处时代不同、所遇病人有别。业医者，当博读以广见闻、圆通医理，慎不可挂一漏万，执一二家心法以治天下病，还口口声声说“我学习的是经方，走的是经方路线”、“我遵从的是火神，某大师就是这样用药的”！
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