【探讨与争鸣】对心电图de Winter ST-T改变的思考
循心电踪迹,探心脏奥秘!
作 者:罗丹,尹春娥,王福军
第一作者单位:吉首大学医学院
摘 要
de Winter ST-T改变心电图在命名、罪犯血管定位及诊断等方面尚有争议。本文结合文献,就de Winter ST-T改变心电图争议问题,提出了作者的观点。
关键词
de Winter ST-T改变;心电图;de Winter综合征
引用格式:罗丹,尹春娥,王福军. 对心电图de Winter ST-T改变的思考[J].实用心电学杂志,2021, 30(4): 274-278.
2008年,荷兰阿姆斯特丹的de Winter等回顾了其心脏中心1 532例左前降支近端闭塞的急性冠状动脉综合征患者的心电图,发现其中30例患者并未出现典型ST段抬高型心肌梗死的超急性期心电图表现。总结这30例患者的心电图表现有以下特点:① 胸前导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型压低,随后T波对称高尖,好发于V2—V5(V6)导联;② QRS波群通常不宽或轻度增宽;③ 部分患者胸前导联R波递增不良;④ 多数患者aVR导联ST段轻度上抬。此后,文献称之为心电图de Winter ST-T改变,是左前降支近端闭塞的一种心电图标志。近年来,随着对心电图de Winter ST-T改变病例报道的不断增多,国内文献在其命名、罪犯血管、诊断等方面出现了不同的认识和看法。现结合相关文献,就有关问题提出一些浅见,供同行参考。
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心电图de Winter ST-T改变的命名
近年来,国内较多文献将心电图de Winter ST-T改变称为de Winter综合征。我们认为,这一命名并不妥当。《多兰医学词典》将医学综合征定义为“一同出现的一组症状”“任何疾病情况中一些体征的组合”“一组复合的症状”。对照《多兰医学词典》关于医学综合征的定义,显然心电图de Winter ST-T改变并不能称为“综合征”,它只是急性冠状动脉综合征心电图中的一种特殊表现形式,与之相似的还有“Wellens综合征”,也不应称之为“综合征”。2017年,Morris等系统综述了胸导联J点压低伴对称高耸T波心电图模式对左前降支近端闭塞的指示性诊断价值,首次将这种特殊的缺血性心电图改变命名为de Winter T波模式,并重新定义了其心电图判断标准。我们赞同这一命名或建议,将这种特殊的心电图改变称为心电图de Winter ST-T改变。
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心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管
早期报道心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管全部为左前降支近端闭塞,罪犯血管位于第1对角支近端、第1间隔支近端,或第1间隔支以远与第1对角支近端之间。未发现左主干病变。50%的患者左前降支回绕心尖供血下壁,67%是孤立性的左前降支病变,其他冠状动脉无明显病变。随着病例报道的不断增多,发现心电图de Winter ST-T改变不仅仅是左前降支近端闭塞,左主干、对角支及回旋支,甚至右冠状动脉病变也有类似心电图表现。也有变异型心绞痛时心电图酷似de Winter ST-T改变的报道。但这些病例中,部分并不完全符合典型心电图de Winter ST-T改变的特征。下面具体列出文献报道的部分病例。
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心电图de Winter ST-T改变患者的诊断
心电图de Winter ST-T改变患者的诊断,主要根据心电图de Winter ST-T改变的形态学标准(表1、图8)。虽然这种出现在胸前导联特殊的ST段上斜型压低伴T波高尖对称、ST段与T波融合呈“裤缝”样改变的心电图形态学特征十分重要,但仍需结合有缺血性胸痛和(或)肌钙蛋白增高的临床证据。如冠状动脉造影证实左前降支近段血栓形成,导致次全或完全闭塞即可明确诊断。如果心电图酷似de Winter ST-T改变而无冠状动脉左前降支病变时,要考虑为假性de Winter ST-T改变心电图。所谓的假性de Winter ST-T改变,只是不能提示罪犯血管为左前降支近端闭塞,但其仍然是急性冠状动脉综合征的心电图表现。
图8A和图8B均为典型的de Winter ST-T改变心电图,特点是J点压低、ST段上斜型压低和T波高耸。注意图8A的QRS波群呈QrS波,病理性Q波形成,R波振幅丢失,而图8B的R波振幅正常。R波振幅丢失说明de Winter ST-T改变心电图并非单纯急性心肌缺血,其本质是心肌梗死图形。图8C为非ST段抬高型心肌梗死,ST段上斜型压低伴T波直立,T波振幅正常,ST段压低程度>T波振幅。这种模式的ST段压低极易误诊为de Winter ST-T改变,ST段压低程度和T波振幅的比较是两者的鉴别要点。图8D为非ST段抬高型心肌梗死,ST段呈下斜型压低伴T波倒置。
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