2021“瑞E五月-ERCP诊疗”学习笔记
“瑞E五月-胰路胆当”广东站——ERCP诊疗主题沙龙学术交流会，于2021年05月16日19：00-21：30线上举行，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受会议主席、深圳市第二人民医院院消化内科孙大勇主任邀请，荣幸参加会议主持，记录下部分ERCP相关内容，现总结归纳后分享如下。
一、深圳市第二人民医院院消化内科主任孙大勇教授主持会议。
二、ERCP在大湾区的临床发展和培训（第一部分总论） ——遵义医科大学第五附属（珠海）医院消化内科兼内镜科主任何朝晖教授。
1、为什么说ERCP是内镜王冠上的明珠？1）ERCP的魅力在于它的术中不可预测性，挑战性极强，需要极强的应变力；2）ERCP的学习曲线长，需要扎实的理论基础；3）ERCP的操作精细，需要长时间的训练；4）ERCP的操作需要团队协作努力；5）ERCP的操作需要身体损伤的付出；6）ERCP的成功极大减轻了患者的损伤；7）ERCP的成功改变了传统胆胰疾病的治疗手段；8）ERCP仍然是所有内镜操作中难度最大、并发症最高的操作。
2、目前ERCP主要解决的临床问题：1）胆总管结石基本取代了外科手术；2）梗阻性黄疸内引流基本取代了PTCD。
3、严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP（令狐教授名言）；不主张实施单纯诊断性ERCP（术前完善MRCP）；术中规范化操作；围手术期要严格执行术前准备与术后处理流程；对高危病例依照具体情况应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）。
4、术前准备：一定要谈ERCP的必要性，可能的结果，存在的风险，患者或委托人签署：知情同意“理解操作风险，同意行ERCP”最重要。
5、手术体位：俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位。
6、术后24h是并发症高发期，及时发现可能的并发症，尽早予以妥善处理。
三、ERCP的围手术期管理——东莞市人民医院消化内科许哲教授。
术前沟通很重要，术前多说一句话，强过术后解释100句。术后并发感染，一旦发热，建议改用高级抗生素抗感染治疗。
四、ERCP诊疗新进展——中山市人民医院消化内科主任阮巍山教授。
1、经口胆道镜（POC）：POC是一种新兴的直接胆道镜技术，采用超细内镜经口插入，可以直接观察胆总管病变，并能对胆道疾病进行镜下治疗。工作孔道（2.0mm），可以插入活检钳以及其他操作的附件，如APC和激光碎石术。
2、B超监视下ERCP经鼻超细胃镜胆管取石术。
3、SpyGlass胆道镜：SpyGlass直视系统是一种新的胰胆道影像系统，包括一次性的四向的递送导管，两个0.6mm的冲洗腔道，一个1.2mm的工作腔道，一个0.9mm的可重复使用的光学探头的通道。
4、2018年美国的《急性胰腺炎诊治指南》指出，合并急性胆管炎的AP患者，应在入院24小时内行ERCP治疗，对于缺少进行性胆管梗阻证据的胆源性AP患者不推荐早期ERCP治疗。2018年中国《急性胰腺炎诊治指南》指出，胆源性重度AP患者发病期是48~72小时内行ERCP为最佳时机,而胆源性轻度急性胰腺炎，在住院期间均可行ERCP治疗。
5、ERCP术后胰腺炎（PEP）预防的研究：主要集中在药物和支架治疗，双氯芬酸和吲哚美辛纳肛是唯一被证实确切有效的药物疗法并被指南推荐。单纯的非甾体类抗炎药（NSAIDs）纳肛对PEP的预防效果优于单纯的胰管支架注入，药物与支架联合并未优于任何一种单独疗法。5Fr支架对高危患者的PEP的预防效果优于3Fr。
6、胆汁引流最佳去向是十二指肠，超声内镜下胆管引流是未来的研究热点，EUS-BD目前是作为ERCP的补充方法。
五、肝门部胆道恶性狭窄的ERCP的治疗经验——南方医科大学深圳医院消化内科张迎春教授。
1、病理诊断是胆管恶性狭窄的金标准，取得病理学依据仍然是目前胆管癌早期诊断的重点；胆管造影（ERC）具有较高的敏感性和特异性，绝大多数恶性狭窄能通过其特征获得诊断；细胞刷阳性率不足30%，可联合组织活检提高阳性率（40~70%）；超细内镜、Spyglass有助于鉴别良恶性，并可在直视下活检；IDUS诊断恶性狭窄的敏感性和特异性可达85%。EUS-FNA对于不确定性胆管狭窄，胰头占位和胆管壁厚度>3mm作为诊断恶性的敏感性为79-88%，特异性为79-100%。
2、在BismuthⅠ和Ⅱ型的恶性肝门部肿瘤患者中，内镜下支架置入术被认为是一种微创且有效的方法；在BismuthⅢ-Ⅳ型的恶性肝门部肿瘤患者中胆管梗阻缓解的成功率较低，且ERCP术后胆管炎发生率较高，首推荐 PTCD 或 EUS-BD，其优点是可以精确选择引流的肝叶，提高引流有效率，降低感染发生。
3、胆道恶性梗阻ERCP治疗方法：1）支架：a鼻胆引流术（ENBD）；b塑料支架引流（ERBD），对于高位胆管恶性狭窄，如引流区域非常有限时慎用ERBD，可能会招致严重胆道感染；联合ENBD，降低感染发生率；c金属胆道支架（SEMS），d胆管癌ERCP插管失败后，经腹部超声及DSA引导经皮经肝置入胆道金属支架；e胆管癌ERCP插管失败后，EUS-BD置入胆道金属支架。2）肝门部恶性狭窄扩张方法：探条、柱状球囊、鼻胆管、Soehendra取架器。3）内镜下射频消融术（RFA）。
4、肝门部胆管癌ERCP并发症：逆行感染最为常见。
5、经验总结：1）晚期肿瘤所致的肝内多级胆管已广泛侵犯，可供引流的区域十分稀疏和分散，引流效果差，感染发生率高，应慎行ERCP，确实需要ERCP治疗的，可试用鼻胆管进行“试验性”引流，效果满意时再行支架引流；2）慎用造影剂进行盲目显影，可试行注气显影，再有选择进行肝内胆管显影；3）导丝的活动度及MRCP可判断需引流哪根胆管----不需造影剂放置支架；4）造影剂打进去要能出来才行，如回抽胆汁>10ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求；如回抽无胆汁，不应打造影剂，尽量用鼻胆管进行造影、回抽胆汁。5）分步法：先行鼻胆管引流减黄后，再择期放置支架或剪断鼻胆管；6）肝门部胆管癌患者ERCP治疗有较大的技术难度和操作风险，应严格按手术分级实施，建议较大的内镜中心进行，并由有经验的内镜医师实施，ERCP治疗数量和经验决定成功率，减少并发症。7）所有治疗方法选择均应以患者最大受益为主。
六、病例分享（略）。
七、互动答疑。
1、网友问：胆道良恶性狭窄如何辨别？
南方医院消化病研究所所长智发朝教授答：ERCP造影恶性狭窄显示不规则，易出血，可刷片和活检，SPY、EUS-BD可协助诊断，还需要结合临床等资料综合判断。
2、网友问：肝门部恶性狭窄ERCP支架植入是出乳头还是不出乳头，哪个引流效果好并发症少？
智发朝教授答：胆道支架露出乳头开口，有逆行感染的机会，但临床发生率并不高，目前大部分专家还是主张露出乳头开口，以便需要更换支架时变成简单一些；如果放在乳头开口内也可以，但如果放在壁内段，可能会造成十二指肠乳头功能紊乱，出现腹痛等症状。
3、网友问：乳头损伤（出血、穿孔）如何处理？
智发朝教授答：大部分可以用钛夹夹闭乳头出血或穿孔，置入鼻胆管，胃管，使十二指肠处于相对清洁的环境，结合禁食、使用生长抑素、抗菌素等治疗便可，一般不需外科手术。
4、网友问：肝门部狭窄置入支架如何防止术后感染？
孙大勇教授答：1）要尽量无菌操作；2）引流区域要够大，不能引流的区域不是进器械和造影剂；3）尽量少打造影剂，打造影剂之前要回抽胆汁，如果胆汁回抽少，说明引流效果可能不好；4）使用抗菌素抗感染；5）必要时做外引流，把带有细菌的胆汁充分引流出去。
5：乳头括约肌功能障碍（SOD)，如何选择ERCP治疗？
孙大勇教授答：SOD需要行ERCP治疗占比约1-2%左右，如果术后患者无缓解，可能存在心理因素等原因，所以术前一定充分评估再做，可以先做ENBD引流。
6、网友问：胆胰合流异常ERCP注意事项？
孙大勇教授答：胆胰合流异常非常复杂，建议找经验非常丰富的教授治疗或转外科治疗。
7、网友问：网篮取石时，如果结石嵌顿了，怎么处理？
孙大勇教授答：术前充分了解结石与胆管的关系，严格制定手术预案很重要，避免发生结石嵌顿。发生结石嵌顿，要分析原因，是轴向原因？结石过大？开口过小？可用SPY液电碎石，必要时外科手术处理；千万不要强取，以免十二指肠横断性穿孔。
8、网友问：乳头大切开后，置完支架后，用止血钛夹乳头成形，如果鼻胆管可以用钛夹吗？
阮巍山教授答：乳头大切开之后一般放导丝或者放支架后再上钛夹修复，然后可以沿导丝再留置鼻胆管。也可以放完支架，上钛夹修复创面后，再送导丝到支架旁边，沿导丝送入鼻胆管，这样就有支架+鼻胆管了。
9、子敬问：一例79岁胆总管中段肿瘤，置入一根8Fr塑料支架后，退黄了，但反复胆道感染，每次需要泰能再能控制，该如何处理？
阮巍山教授答：可能置入的塑料支架太小，引流不畅有关，建议多根塑料支架或更换金属支架引流。
10、子敬问：一例45岁梗阻性黄疸，胆总管未端未端狭窄，病理提示乳头腺瘤，建议行ERCP射频消融还是建议行外科胆肠吻合？
阮巍山教授答：可以内镜下切除腺瘤，外科也有不做whipple手术，用开窗局切乳头腺瘤的手术方式。
深圳市第三人民医院消化内科主任石德红教授答 ：十二指肠乳头腺瘤，多半良性，有恶变的倾向，可行内镜下环切，切后胰管置入支架，胆管置支架鼻胆管，切下的整块组织病检，如果有恶变倾向，建议外科手术；否则，定期复查，只要无胆胰梗阻即可，毕竟whipple手术后的病发症不能完全避免，生活质量问题。要从病人能否获益，长期有质量生活来考量问题。
11、子敬问：超细胃镜（经鼻胃镜）做ERCP进胆总管操作要点，是否需要外绑上气囊辅助？
阮巍山教授答：胆总管扩张1.5cm的病例，超细胃镜可以直接进入，乳头开口小于1.0cm，难进胆总管，可以扩到1.2cm再进；自己成功率60%左右，只能抵左右肝管。操作要点：在十二指肠倒镜，双导丝引导法，经鼻胃镜治疗通道引导；可以用圈套器套在镜外，回拉辅助；国外报道成功率最高87%，有用双气囊小肠镜外套管，但不易消毒。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-05-16至2021-08-23整理，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢孙大勇教授，何朝晖教授、阮巍山教授、许哲教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。