甘姜苓术汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

寒湿之为邪，既可从内而生，又可从外而袭；寒湿为邪，既可侵浸脏腑，又可肆虐肌表；辨识湿邪，寒湿者，以甘姜苓术汤为基础方；湿热者，以栀子柏皮汤为基础方。

寒湿证以口腻，口淡，头昏不清，头蒙，肢体不温，舌质淡，苔白腻为主要表现，辨治寒湿证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为寒湿证。

【方药解读】

甘姜苓术汤是辨治寒湿证的基础代表方，由甘草、白术各二两(各6g)，干姜、茯苓各四两(各12g)所组成，方以温化寒湿为主。

运用甘姜苓术汤，若是辨治寒湿证，最好用甘姜苓术汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整干姜用量；若辨治以湿为主，可依病变酌情调整茯苓用量；若是辨治夹气虚，可酌情调整白术用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)白术味苦、甘，性温。苦温健脾燥湿，甘温健脾益气。

(2)茯苓味淡、甘，性平。淡平渗利，甘平益气。

(3)干姜味辛，性热。辛以宣散，辛热相济旨在散寒化湿。(4)甘草味甘，性平。补益中气。

2.药用配伍

(1)白术与茯苓：健脾益气，既燥湿又利湿。

(2)白术与干姜：温暖脾胃，温化寒湿。

(3)白术与甘草：健脾益气燥湿。

(4)甘草与干姜：益气温阳，散寒化湿。

【合方思路】

1.寒湿证与脾胃病证

(1)寒湿证与脾胃寒热夹杂证：病变及症状表现是寒湿证伴有脾胃寒热夹杂证如胃痛、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，口渴，喜饮热水，舌质红，苔薄黄，脉沉。对此既要治寒湿证又要治脾胃寒热夹杂证，可选用半夏泻心汤与甘姜苓术汤合方，方以半夏泻心汤清热散寒补虚，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：黄芩9g，黄连3g，半夏12g，人参9g，大枣12枚，炙甘草9g，白术6g，干姜12g，茯苓12g。

(2)寒湿证与脾胃气虚证：病变及症状表现是寒湿证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治寒湿证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与甘姜苓术汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草6g。

2.寒湿证与心病证

(1)寒湿证与心阳虚证：病变及症状表现是寒湿证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脉弱。对此既要治寒湿证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与甘姜苓术汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12g，附子5g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草6g。

(2)寒湿证与心血虚证：病变及症状表现是寒湿证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱。对此既要治寒湿证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与甘姜苓术汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草6g。

3.寒湿证与肝病证

(1)寒湿证与肝气郁滞证：病变及症状表现是寒湿证伴有肝气郁滞证如胸胁胀痛，情绪低落，不欲言语。对此既要治寒湿证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与甘姜苓术汤合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草12g。

(2)寒湿证与肝寒证：病变及症状表现是寒湿证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱。对此既要治寒湿证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与甘姜苓术汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，甘草9g，白术6g，干姜12g，茯苓12g。

(3)寒湿证与肝血虚证：病变及症状表现是寒湿证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱。对此既要治寒湿证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与甘姜苓术汤合方，方以胶艾汤补血养血，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：川芎6g，阿胶6g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草9g。

4.寒湿证与肺病证

(1)寒湿证与肺寒证：病变及症状表现是寒湿证伴有肺寒证如咳嗽，或气喘，痰稀色白，怕冷，倦怠乏力，脉弱。对此既要治寒湿证又要治肺寒证，可选用小青龙汤与甘姜苓术汤合方，方以小青龙汤温肺散寒，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜12g，半夏12g，五味子12g，白芍9g，炙甘草9g，白术6g，茯苓12g。

(2)寒湿证与肺气虚证：病变及症状表现是寒湿伴有肺气虚证如咳嗽，或气喘，痰多色白，倦怠乏力，脉弱。对此既要治寒湿证又要治肺气虚证，可选用桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤与甘姜苓术汤合方，方以桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤合方补益宣降肺气，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大枣12枚，厚朴6g，杏仁10g，茯苓12g，白术6g，干姜12g，炙甘草6g。

(3)寒湿证与肺气阴两虚证：病变及症状表现是寒湿证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，或气喘，倦怠乏力，潮热，盗汗。对此既要治寒湿证又要治肺气阴两虚证，可选用麦门冬汤与甘姜苓术汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以甘姜苓术汤温化寒湿。

合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，白术6g，干姜12g，茯苓12g，炙甘草6g。

【验案体会】

1.过敏性血小板减少性紫癜

邱某，女，12岁，郑州人，有3年过敏性血小板减少性紫癜病史，经检查未发现致病原因，虽服用中西药，但未能有效控制症状表现，近因下肢紫癜加重前来诊治。刻诊：下肢紫癜有的连成片状，手足不温，头晕目眩，指甲不荣，倦怠乏力，口腻不渴，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为寒湿证与肝血虚证，治当温阳化湿，补血养血，给予胶艾汤与甘姜苓术汤合方加味。方取川芎12g，阿胶12g，艾叶20g，当归20g，白芍24g，生地黄36g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，红参10g，棕榈20g，炙甘草10g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：紫癜略有减轻，以前方6剂；三诊：紫癜较前又有减轻，以前方6剂；四诊：头晕目眩止，以前方6剂；五诊：口腻基本消除，以前方6剂；六诊：紫癜基本消退，以前方治疗40余剂。随访1年，一切尚好。用方体会：根据手足不温、口腻不渴辨为寒湿，再根据头晕目眩、指甲不荣辨为肝血虚，因倦怠乏力辨为气虚，以此辨为寒湿证与肝血虚证；方以胶艾汤补血养血，以甘姜苓术汤温化寒湿，加红参益气生血，棕榈收敛止血。方药相互为用，以取其效。

2.间质性肺疾病

蔡某，男，39岁，漯河人，有多年慢性支气管炎病史，3年前经检查又诊断为间质性肺疾病，近因病证加重前来诊治。刻诊：咳嗽，气喘，动则加重，胸闷，痰多色白，倦怠乏力，下肢不温沉重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为寒湿证与肺寒证，治当温化寒湿，宣降肺气，给予小青龙汤与甘姜苓术汤合方加味。方取麻黄10g，桂枝10g，细辛10g，姜半夏12g，五味子12g，白芍10g，白术6g，干姜12g，茯苓12g，红参15g，白芥子12g，厚朴12g，炙甘草9g。12剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：胸闷减轻，痰量减少，以前方12剂；三诊：倦怠乏力好转，手足转温，以前方12剂；四诊：咳嗽止，仍有气喘，去厚朴，加蛤蚧1对，以前方12剂；五诊：咳喘明显缓解，以前方12剂。六诊：诸症趋于缓解，以前方治疗120余剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据咳喘、痰多色白辨为寒，再根据下肢沉重不温辨为寒湿，因胸闷、苔腻辨为痰郁，又因倦怠乏力辨为夹气虚，以此辨为寒湿证与肺寒证；方以小青龙汤温肺散寒，以甘姜苓术汤温化寒湿，加人参、蛤蚧补益肺气，白芥子降肺止逆，温化寒湿，厚朴芳香下气化湿。方药相互为用，以取其效。