【文献快递】先栓塞或未先栓塞下立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形：倾向评分匹配分析

《Frontiers in Neurology》 2021 年10月12日在线发表北京天坛医院的Debin Yan, Yu Chen, Zhipeng Li,等撰写的《先栓塞或未先栓塞下立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形：倾向评分匹配分析。Stereotactic Radiosurgery With vs. Without Prior Embolization for Brain Arteriovenous Malformations: A Propensity Score Matching Analysis 》（doi: 10.3389/fneur.2021.752164.）。

目的:

对局部栓塞是否能促进立体定向放射外科治疗(SRS)脑动静脉畸形（bAVMs）后闭塞仍存有争议。我们进行了这项研究，比较栓塞和未行栓塞下SRS治疗bAVMs的结果。

立体定向放射外科(SRS)已成为脑动静脉畸形(bAVM)的标准治疗策略，特别是位于高手术风险的深部或功能区，越来越多的研究表明，SRS可以达到满意的闭塞率。发现年纪轻，男性，尺寸小，靶体积小，照射剂量较高，以及单根主要静脉引流与SRS治疗bAVMs 后的闭塞有关。通常使用部分栓塞来减少大的bAVMs的体积，以促进SRS治疗后的完全闭塞。有针对性的栓塞并存的动脉瘤和动静脉瘘，可能有利于减少SRS治疗后的破裂风险。遗憾的是,许多最近的研究暗示部分畸形血管巢栓塞对SRS治疗后的闭塞率有负面影响。然而,那些以前的研究有一些不可忽视的局限性,如联合策略在基线比较中应用栓塞后的特征（the combination strategy applied post-embolization characteristics in the comparison of baseline），倾向于在较大的bAVMs中使用联合策略(the combination strategy tended to be used in larger bAVMs)，这导致联合组的情况更严重。因此，由于先期栓塞与SRS联合和单独SRS治疗在基线特征上的固有差异，比较是有缺陷和不真实的（flawed and unauthentic）。我们基于栓塞前基线特征进行了倾向评分匹配(PSM)分析，以比较SRS治疗栓塞和未栓塞的bAVMs的结果。

方法:

回顾性分析2011年9月至2014年10月北京天坛医院AVMs前瞻性注册研究数据库。将患者分为先期栓塞联合SRS组(Em+SRS组)和单纯SRS组(SRS组)，根据栓塞前基线特征进行倾向评分匹配分析;每个匹配组包括76名患者。

经PSM分析，本研究共纳入152例患者(表1)，平均年龄29.8±13.5岁，有93例(61.2%)患者出过血。132例(86.8%)病灶位于幕上，35例(23.0%)病灶位于深部。病灶体积平均为12.4±18.4 cm³。Spetzler Martin (SM)I、II级AVMs患者77例占50.7%。最常见的VRAS评分为VRAS = 2(48例，31.6%)、VRAS = 3(51例，33.6%)，其次为VRAS = 4(36例，23.7%)。mRBAS评分平均值为2.0 - 1.9。栓塞与SRS之间的中位间隔为0.2年(四分位数范围= 0.8年)。治疗中细节方面，平均边缘剂量为16.7±3.1 Gy，最大剂量为33.2±5.0 Gy。平均临床随访时间为6.2 - 3.2年，影像学随访时间为2.9 - 2.3年。PSM后，SRS组与Em+SRS组基线特征无统计学差异。表1为整个队列的基线特征。

结果:

SRS组与Em+SRS组的闭塞率相似(44.7 vs. 31.6%;OR,1.754;95%CI,0.905 - -3.401;p = 0.096)。然而，随访5年，SRS组的累计闭塞率优于Em+SRS组(HR,1.778;95%CI,1.017 - -3.110;p = 0.033)。次要结果，包括功能状态、SRS治疗后出血、全因死亡率、脑水肿或囊肿形成，在匹配的队列中相似。在破裂亚组中，SRS组的闭塞率高于Em+SRS组(56.5 vs. 31.9%;OR,2.773;95%CI,1.190 - -6.464;p = 0.018)。SRS组5年累积闭塞率也较高(64.5 vs. 41.3%;HR,2.012;95%CI,1.037 - -3.903;P = 0.038)，次要结果在匹配队列之间也相似。

讨论：

对SES治疗前是否栓塞能否促进SRS治疗后的bAVMs闭塞仍存有争议。我们注意到Em+SRS组的病灶有较高的SM等级和较复杂的血管结构，而作为基线特征的数据来源于栓塞后的特征，而不是栓塞前的畸形血管巢。因此，我们进行了一项基于栓塞前特征的PSM分析，以比较有无栓塞下的SRS治疗对bAVMs的结果。最后，我们发现，SRS前血管内栓塞可能确实对SRS治疗后闭塞有负面影响，SRS组与Em+SRS组的SRS治疗后出血和SRS后RIC（影像学改变）相似。在亚组分析中，破裂组中仅SRS组的闭塞率明显高于Em+SRS组，而未破裂组中未发现这种现象。

SRS被认为是治疗小型bAVMs(病灶体积<12 cm³或直径<3 cm)的可靠策略，据报道，其闭塞率为56.8 80%。在本研究中，整个队列的长期闭塞率为38.2%，略低于以往大多数研究，这可能与本研究的边缘剂量较小(16.7±3.1 Gy)和病灶体积较大(12.4±18.4 cm³)有关。因为预先栓塞可以通过减少病灶体积和减缓病灶血流来促进SRS治疗后残余病变的闭塞，栓塞和SRS的联合治疗常用于治疗大的bAVMs。然而，最近的许多研究表明，先前的部分性栓塞可能对SRS后闭塞有负面影响。Russell等人进行荟萃分析，发现联合栓塞策略比单独SRS闭塞率低(48.4 vs. 62.7%)。我们还发现，组合策略的闭塞率低于单独SRS策略(31.6 vs. 44.7%，无统计学差异)。然而，值得注意的是，在术后5年随访结束时，联合策略的闭塞率明显低于单独SRS策略(p = 0.033)。提出过一些假说来解释为什么局部病灶栓塞可以降低SRS治疗后的闭塞率。局部畸形血管巢栓塞可将病灶分成分散的部分，使致密病灶变为弥漫性病灶，从而增加了靶区勾画的难度。此外，栓塞剂可能通过多种机制抑制闭塞率，包括辐射吸收或散射引起的剂量减少，栓塞后神经成像上残余病灶的难以辨认（obscuration），再通或假性阻塞(pseudo-occlusion)。此外，栓塞可以刺激和促进bAVMs的血管生成，从而增加残余病灶的抗辐射能力。我们小组认为部分栓塞引起的分块化（he fragmentation）可能是导致闭塞率下降的主要原因，这使得在制定照射计划时无法准确定位病灶边界。然而，我们也注意到我们队列的mRBAS为2.0±1.9。根据我们之前的研究，mRBAS>1.5的患者似乎更适合仅使用SRS而不是联合策略。

在本研究中，我们发现两种策略在SRS治疗后出血方面没有显著差异。SRS治疗前的栓塞通常用于针对有高风险出血的血管造影特征的，如并存有动脉瘤和动静脉瘘。但既往有研究报道，Em+SRS策略可能具有较高的SRS治疗后出血率，其潜在机制可能是部分栓塞后残留病变血管应力增加，或对高危出血因素进行靶向栓塞不能有效降低破裂风险。

 结论:

虽然两种治疗策略的总闭塞率没有显著差异，但本研究提示SRS治疗前栓塞可能对SRS治疗后的闭塞率有负面影响。对SRS治疗bAVMs后出血和并发症没有负面影响。此外，在破裂队列中，仅SRS策略的闭塞率显著高于Em+SRS策略，而在未破裂队列中未发现这种现象。