【临床实践】经方转方的奥秘，就藏在方干的公式里
当患者复诊反馈部分有效，部分症状仍然存在，医生如何根据病机变化做出调整？别忘了我们可是不加减不合方、原方原量使用的经典经方。
疑惑
初诊病案
刘某 女 57岁
主诉
胸闷心悸时作2年，加重一周。
现病史
2年前胸闷心痛在某医院诊为冠心病，行支架术（具体不详）后，仍胸闷心悸时作。一周前劳累后上述症状加重。
刻下
胸闷心悸，头晕时眩，恶寒肢冷，潮热汗出，头汗较多。口干略苦，咽干，饮多，凉热不避。双眼干涩发红，视物模糊。纳可，胃胀，食后加重，时有反酸，刷牙恶心。大便日1次，偏干欠畅。小便黄。寐欠佳多梦。腰腿酸痛。神疲乏力。下睑淡红偏红。舌暗红苔黄腻。下肢略肿。脉弦细。
病机分析
邪在半表半里
恶寒，潮热，腰腿酸痛
上焦郁火
出汗，眼干发红，口咽干，口略苦，饮多溲黄，多梦，下睑偏红
中焦胃虚
纳可，胃胀，食后加重
下焦饮逆
胸闷心悸，头晕时眩，反酸，刷牙恶心，下肢略肿
津血亏虚
口鼻咽干，腰腿酸痛，大便偏干。寐差，乏力疲劳
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知识点补充
方干：方的基本单位，可以是小方子（如上文中的生姜甘草汤），也可以是方中剂量最大或作用最突出的药物（如上文中的柴胡）。
一诊药方
小柴胡汤 x 7剂
柴胡48g 黄芩18g 法半夏24g 生晒参6g 北沙参6g 党参6g 生姜18g 大枣24g 炙甘草18g
此为小柴胡汤原方，不清楚为何三参合用的请复习下文：
二诊
药后胸闷心悸大减，自诉得病以来从未如此轻松。仍时有胸闷心悸，头晕头胀。寐差多梦，大便偏干不畅，小便黄。 舌暗红苔薄黄腻。脉弦细滑。
曹老有话说
这种问题每个人门诊都会碰到：症状已经大减了，但是又还没完全消失，到底该守方还是减半量用？还是需要调整处方？
其实这个病人柴胡汤证都还在，就是轻了一些，所以这里首先是大半个的小柴胡汤。然后这个病人大便干，吃了七天小柴胡，大便还是很干，拉不出来，每天总感觉有事情要发生一样。因为她做企业很辛苦，老是心慌，我就给她用了柴胡汤加大黄。
然后水饮的症候也还在，所以这个里面还有苓桂法，然后还有这种头晕头胀，还有头胀的这种问题，所以用龙骨牡蛎。所以柴胡加龙骨牡蛎汤在这个时候肯定是比较适合她的
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二诊方药
柴胡加龙骨牡蛎汤 7剂
柴胡 24g 黄芩 9g 法半夏 12g 生晒参 3g 北沙参 3g
党参3g 生姜9g 大枣12g 龙骨 9g 煅牡蛎 9g
青礞石 9g 大黄 12g 桂枝 9g 茯苓 9g
三诊
药后胸闷心悸未作。
大便日一行，成形不干。仍略头晕无头胀头眩。神疲乏力略加重。仍恶寒肢冷，腰腿酸痛。睡眠改善仍多梦。小便黄。
舌暗红苔薄腻。脉沉细。
病机分析
这个时候里热已经减轻了很多，但是表证还比较明显。里热完全去了吗，苔还是黄腻，薄腻，小便还是黄的，还是多梦的，所以柴胡接着也还用，加个桂枝汤。
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今日收获
小柴胡汤=柴胡+黄芩+生姜甘草汤+小半夏汤
柴胡加龙骨牡蛎汤=大半个小柴胡汤+大黄+苓桂法+龙骨牡蛎
柴胡桂枝汤=半量小柴胡汤+半量桂枝汤
将方子拆解到基本单位方干去理解，通过病机的变化选择相应的方干和方。
小编偷偷告诉你，5月下旬，谦川中医华东研究院将推出方阵系列课程！敬请期待！
审校：林树元
编辑：刘婉婷
医生介绍
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曹灵勇 教授
教授，中医博士研究生导师
浙江中医药大学硕士研究生导师
中医临床经典教研室主任
杭州西湖中医经方研究院名誉院长
中华中医药学会仲景学说分会委员、中国中西医结合学会养生与康复医学专业委员会委员、浙江省中西医结合学会保健与康复医学专业委员会委员。长期从事中医经典《伤寒论》与《金匮要略》的教学科研工作。
临床擅长：高血压、冠心病、心律失常、中风后遗症、眩晕症等心脑系统疾病；类风湿性关节炎、狼疮等免疫系统疾病；慢性肾炎、肾病综合征、肾衰等泌尿系统疾病。