【临床实践】“脚气”不是病，肿起来“要人命” / 开普饭

2018.5.20 初诊

章某女 74

主诉

双下肢浮肿，右膝胀痛，难行一年余。

脚痛行走困难一年余，曾经在当地县级医院就医，住院治疗期间病因未明确，治疗予利尿方案亦收效甚微。

既往病史

子宫肿瘤切除术后八年。曾有带状疱疹病史，已痊愈。

刻诊

舌脉眼睑：脉浮缓。舌淡红，苔白腻厚，多涎沫。眼睑淡白。

表证：面部浮肿。不恶寒热。有汗但不多，汗后不恶寒。手指稍浮肿，双手发凉。腰背无不适。双下肢重度浮肿，右下肢更甚，右膝盖压痛，按软如泥。自觉脚胀发凉伴麻木，行走则足底、踝部、膝部疼痛。有抽筋症状。下肢血络浮露，足底皮肤干燥。睡觉无障碍，常有梦。自述容易晕车。

里证：口干，喝水量尚可，对水温无要求。无反酸打嗝。胃口好。腹部按满。大便一天一次，每天都解，质量成型。小便无不适。

基础病机分析

表束（指所有表上症状）表寒（手凉）中风轻证（有汗）伤营轻证（下肢麻木抽筋，常有梦）

太阴：血少（眼睑淡白）伤血（血络浮露）水饮（浮肿）

阳明：里热（汗后不恶寒）里燥轻证（口干不消水）外燥（足底皮肤干燥）

复合病机判断

太阳阳明太阴

病名

溢饮+中风+血虚=风水+血虚

详细分析

经方有三观，分别是表里观，津液观，正邪观，我们要从这三观角度出发去看待和认识疾病。

表里观

患者所急所苦在下肢，从三观的表里观角度看，四肢属表，病位在表，因水肿突出而压迫下肢各关节导致胀痛难行；反观里位，无论饮食胃口还是二便，都无突出苦情，故可将病位定位在表。

在经方三观中，表里观与表束三层次定位剖析最为密切。病位定下在表，那么这个表病，它是属于表束的第几层次导致的呢？我们知道，表束有三个层次，需要层层对比去分析。

表束三层次概念：

第一层次是有表证有表邪，因表上有邪风，有寒邪，导致对风寒过度地敏感，典型表现为表上四肢关节的疼痛、发热恶寒，或者是呕逆，或者是头痛，还会出现一些对风、寒、湿过度敏感的症状，治疗是以发汗为主。

第二个层面是有表证无表邪，虽然表上出现了问题，但是达不到太阳病伤寒或者中风的程度，只是人体表位失和引起的一组表里同病的现象。因为表不开，单纯去治里的话，邪气解不了，要把表开开给邪出路，然后表里同治，才能把这个病邪解掉。这种情况就叫有表证无表邪。用药是以表里同治为主。

第三个层面是外证，什么叫外证？由于里面单纯的失调，引起表上病位的症候群假象。里病为主，或过寒（如甘草干姜汤证）或过热（如白虎汤证）都会导致表上出现多汗类似中风的症候群，此时要治里，而不可以麻桂攻表。

这个患者，首先里面是平和的，所以不会是纯里病引起的外证，直接排除表束第三层面。

那么会不会是第一个有表证有表邪呢？患者虽然表上洪肿疼痛，但是表上无恶寒发热，对风寒无过度敏感。所以排除。

那么只剩下第二个层次，表里同病。表上有表寒，夹杂了太阴水饮和阳明外热，里有血少，夹杂了阳明里热。所以需要表里同治，而不能单纯一味攻表。

以上，就是经方的表里观。

津液观

那么什么是津液观呢？人之一身，正常情况下可视为一杯36.7度恒温的液态水。津液在人体正常敷布于表里，它的作用是化生阴阳，保护人体。津液分布在表则化为阳化为卫气，分布在里则化为阴为营血，此既津液观。

这个患者的津液敷布状态因表上寒邪水邪热邪阻滞，导致失衡而停留，津液因此不能流通就成了废物痰水，从宝变废；津液失去对体表的濡养，导致表皮水肿的同时伴随干燥；津液化生营血的功能不足，导致在里的营血亏虚。

正邪观

那么什么又是正邪观呢？正邪对立常见于三种状态，一是正盛邪实，邪正相搏；二是正盛邪虚，则有机会祛邪外出；三是正虚邪实，则邪气可乘虚而入。如果正气充足，津液调和，则营卫自和，巡行表里，起到防御肌表与温煦里位脏腑的作用；当营卫失和，正气虚弱，邪气充实，则津液失调不能巡行，营卫不能化生，津液则因邪气阻滞而停留，滞留之处即为废水，此既正邪观。

患者表上有皮肤发凉而不恶寒，有水肿而疼痛麻木，这是表上寒凝废水凝聚夹杂表热，为寒热水气夹杂之实邪，因卫气失于温煦，营血被水饮阻滞而失于对体表的濡养，故麻木，为邪实正虚的虚实夹杂状态。

综合病名判断

溢饮+中风+血虚=风水+血虚

因为水饮在表，如堤外之水，故有溢饮病的病机存在（饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮），又有中风汗出（太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风），所以是溢饮与中风叠加的病态，因此辨证上属于风水，既水饮在表加上表上汗出亡失津液的中风证（风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。）又由于患者同时伴有营血亏虚的血少病机存在，所以导致麻木抽筋、眼睑淡白、皮肤干燥。

治法：

总结陈述之，则为病位在表的、虚实夹杂的、邪盛正虚之风水病，所以治法上在发表散水时不能过于猛烈，以免伤及表上营血，既要做到微透表郁，开表宣通，同时还能温养营血。另外不宜利尿，因为利尿是从下焦而走，但因为病位在表，这要让表邪从表入里从浅入深，与总方向南辕北辙。

选方技巧：

风水偏实的配伍法则，为麻黄配伍石膏法，因此在越婢汤温散水气的法则上，同时配合温养营卫而兼顾解表的桂枝汤。纵观仲景选方，加减合方以治疗杂病较多者在于阴阳二旦类方，比如桂枝汤类方，此外加减者则甚少。符合此法度者，以桂二越一汤较佳。

故选方：桂二越一汤7付

处方：

桂枝尖4 生白芍药4 炒甘草4 生姜6 小红枣9 生麻黄4 生石膏6

配合局部膝盖、足底火针加温针治疗三次。

莫看药轻，静待佳音！

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另考虑由于近半年在医院住院期间已经做过彻底检查，基本能排除慢性肾病，结合年龄，叮嘱患者再次于社区医院就近复查心电图、心脏超声等，顺带复查肝肾功能与其他血液流变学等检查。