放疗(外放、内放)治疗门静脉癌栓案例分享

肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统,形成门静脉癌栓(PVTT),其发生率达44%~62.2%。肝癌病人一旦出现PVTT,病情发展迅速,短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹腔积液,平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一,因此对于PVTT的肝癌的在治疗一直是临床研究的重点。

根据目前国内对于肝癌门静脉癌栓处理的共识,需要根据患者的肝功能、癌栓类型及肝部病灶的可切性来为患者综合制定解决方案。手术、TACE、放疗以及药物治疗都是其中的主要治疗方法。

今天为大家展示的是放疗对于门脉癌栓肝癌的应用案例。分为外放射和内放射两种处理模式

外放射(适形放疗)治疗门脉癌栓

2019/10/24

外放射治疗即将放射源与人体保持一定的距离进行照射,射线从体表穿透进入体内一定深度,达到治疗肿瘤的目的。

案例分享

一位60岁男性患者,2007年因肝脏5.3cm直径的肿块就诊。血液查AFP指标为7.69ng/ml。活检病理回复:高度分化的肝细胞肝癌。遂进行了介入栓塞TACE+无水乙醇注射疗法PEI的联合治疗。治疗顺利。但是在5个月后患者常规复查CT发现肝4段有复发,并伴有左门静脉癌栓的形成(图A1)。

患者在2008年4-6月接受了三维适形放射治疗,总剂量为54Gy。随后复查CT显示,肝4段的病灶和门静脉癌栓均得到了很多的控制(图A2、3)。后续复查一直未复发。

2011年3月,肝5-8段的新发肿瘤形成,直径约5.1cm。伴有右分支的门静脉癌栓形成(图B)。血清AFP也上涨到29838ng/ml。患者开始接受索拉菲尼40mg,一天2次的用药治疗。5个月后,CT显示肝5-8端的肿瘤达到了完全缓解(图C)。血清AFP也下降到正常水平。但是,肝6段又新发新的瘤灶,索拉菲尼被停止使用。

从2012年到2017年,患者出现了多次的寡病灶的复发,均通过RVS-RFA(影像融合虚拟导航系统(RVS)联合CEUS引导射频RFA)技术完全消除。直到2017年最后一次随访,患者已经存活10年以上。

医生在最后的讨论评价环节,总结到,这是一例通过放疗控制左门脉癌栓,后复发右门脉癌栓,通过索拉菲尼控制,长期生存的患者。

内放射(粒子植入)治疗门脉癌栓

2019/10/24

内放射治疗是通过介入的方法、经皮肝穿刺技术或术中,将放射性核素注入肝动脉或植入瘤体内,即可通过栓塞血管而阻断肿瘤血供,又可通过定向内放射而杀死肿瘤细胞,所以可取得较好的疗效。目前临床上用于治疗肝癌门静脉癌栓的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。

案例分享

患者, 陈某, 54岁, 因“ 外院发现肝内占位病变1周” 入院。入院后上腹部增强CT(2017-11-21):肝左叶不均匀低密度灶, 增强扫描呈不均匀强化, 门脉期强化明显减退; 门静脉左支及主干癌栓侵犯,见图1。

图1 入院时上腹部增强CT图像

入院后治疗:①口服索拉非尼(400 mg BID); ②予博路定抗病毒治疗; ③行门静脉粒子植入术(2017-11-23)+肝动脉腔内栓塞术(2017-11-27), 见图2及图3。

图2 在CT引导下行门静脉放射性粒子植入术

左:栓塞前肝动脉造影, 可见肝左叶明显肿瘤染色;右:栓塞术后肝动脉造影, 可见肿瘤染色明显减淡

图3 在血管造影机下行肝动脉腔内栓塞术

术后影像学复查:

2018-01-08上腹部增强CT显示:肝癌介入术后改变, 术区软化灶形成, 病灶右侧缘仍见异常强化灶, 考虑活癌灶; 门静脉左支及主干癌栓形成, 范围较前缩小。2018-03-07上腹部增强CT显示:肝癌介入术后改变, 病灶坏死范围较前增大, 仍可见少量环形强化。2018-10-16上腹部增强CT显示:术区未强化低密度灶较前增大, 病灶右侧缘团片状强化灶。

患者术后AFP变化情况见表1。持续下降。

国内指南中放疗对于门脉癌栓的应用指导

 外放射治疗

随着放疗技术的进步,三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗(SBRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正常组织,可适用于肝癌合并所有类型PVTT病人。

Yoon等[37]开展了一项随机前瞻的临床研究,随机入组90例影像学可见的门静脉癌栓病人,一组给予介入结合放疗,另一组给予口服索拉非尼,2次/d,每次400 mg。每组各45例。介入结合外放射治疗组的中位生存期12.8个月,索拉非尼组的中位生存期为10.0 个月,两组差异有统计学意义(P=0.04)。

靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤(GTV)的范围。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加4 mm[38]。计划靶区(PTV)应结合内靶区(ITV)移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议,应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT,放疗应包括原发灶和PVTT,总有效率可达45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT,则考虑单独进行PVTT放疗。

放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据统一。回顾性队列研究发现,不论分割如何,放疗总剂量与预后呈正相关[39]。有条件单位应该应用图像引导下的调强放疗,其效果优于非图像引导下的放疗[40]。

放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病(RILD)和胃肠道损伤。避免RILD发生关键是正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有肝硬化背景,肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告,肝脏耐受剂量(全肝平均剂量)是:肝功能Child-Pugh A级病人为23 Gy,Child-Pugh B级病人仅为6 Gy[41]。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差;正常肝脏的受照体积大、剂量高;病人同时伴发血管的癌栓等。研究显示,结合吲哚箐绿15 min滞留率的个体化放疗计划可在保障有效放射剂量的情况下降低RILD的发生率,提高肝癌局部控制率(证据级别Ⅱa)[42]。

目前,临床上多支持 3D-CRT联合TACE治疗,疗效优于单独TACE或放疗[43],并建议TACE和放疗的间隔时间≤1个月。放疗联合TACE时,先放疗的疗效优于先TACE者且对肝功能的影响较小[44]。

推荐5:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级或B级的病人可行放射治疗(Ⅱb,B)。放疗技术和剂量:(1)靶区包括原发灶和PVTT。(2)三维适形放疗(3DCRT)/调强放疗(IMRT) 95%计划靶区 40~60 Gy,每次2~3 Gy。(3)立体定向放疗(SBRT) 36~40 Gy/5~6 Gy(Ⅱb,A)。

        推荐6:肝功能为Child-Pugh A级,PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE(Ⅰb,A),放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。

内放射治疗    目前国内报道最多的为I125粒子,PVTT病人门静脉植入I125粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE,并可显著增加门静脉再通率[45-46]。国外有应用钇-90(Y90)微球治疗PVTT病人的报道[47],又称为经肝动脉放疗性栓塞(transarterial arterial radio-embolization,TARE),其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤,总体疗效优于TACE。但是,目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。

参考文献:

1.肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018年版)[J].中国实用外科杂志,2019,39(1):46-5
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