《娄绍昆经方医话》“方剂的加减”
本文转载自《经方》杂志 第20170417期
娄 绍 昆 经 方 医 话5
作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）
经方的方剂临床应用时要不要加减化裁是一个热门的话题。从常识上讲，不要加减化裁就是刻舟求剑，对号入座；而量体裁衣加减化裁肯定会占话语的制高点。我认为经方临床使用是否要加减化裁，并非如此简单。德惠市人民医院中医科邢卫光
在疾病发展过程中，某一个阶段显现的方证是不是典型是难以预测的，何去何从全由临床现场的脉症所决定。借用徐灵胎《医学源流论·执法治病论》中的意见是：“总之欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合，更检方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减。无可加减，则另择一方。”
历代医家都认为，处方用药，都要加减化裁。我想通过《伤寒论》中的方证与方证之间的内在联系去追溯药证方证的形成过程中，不断衍生孽叶、繁衍生枝的事实，并以此历史事实来说明处方用药，皆须临事制宜的必要性。
以黄芩汤证中的药证组合随症加减及其衍生为例来说明这个问题。日本汉方家远田裕正指出，黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。特别是黄芩加半夏生姜汤，因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。
《类聚方广义》云：
黄芩汤证—下利，腹拘急而痛，心下痞者。【下利（大枣黄芩）；腹拘急痛（芍药甘草）；心下痞（黄芩）。】
黄芩加半夏生姜汤证：黄芩汤证而呕逆者。【黄芩汤证（黄芩芍药甘草大枣），呕逆（半夏生姜）。】
当临床出现下利，腹拘急而痛，心下痞时，使用黄芩汤原方不做增减变化。如果在出现下利，腹拘急而痛，心下痞的同时，还有呕逆一症，就要黄芩汤加半夏、生姜。这就是《伤寒论》手把手教我们什么时候不要增减变化，什么时候应该加减化裁，以及如何加减化裁等等规矩。
邹润安在《本经疏证》中指出，仲景用黄芩有三耦焉：与柴胡为耦；与芍药为耦；与黄连为耦。这和远田裕政《伤寒论再发掘》中说的黄芩汤的衍生现象同出一辙。
远田裕政认为黄芩汤方群可以通过药味的变化加减衍生出三个不同的方群：
（1）黄芩芍药甘草基类：黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤；
（2）柴胡黄芩基类：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；
（3）黄连黄芩基类：生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤。
临床上当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛，却增加了胸胁苦满、往来寒热、食欲不良的症状时，黄芩汤就衍化为小柴胡汤类方；当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛，却增加了心下痞硬、腹部肠鸣的症状时候，黄芩汤就衍化为半夏泻心汤类方。这也是《伤寒论》耳提面命当临床症状有较大变动的时，我们应该如何进行相应的加减化裁，以及如何加减化裁。
黄芩加半夏生姜汤与小柴胡汤的方证药证比较：
黄芩加半夏生姜汤：黄芩三两、半夏半升、生姜三两、芍药三两、甘草二两、大枣十二枚。
小柴胡汤：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。
黄芩加半夏生姜汤与小柴胡汤：小柴胡汤证有胸胁苦满因此加柴胡；有食欲不振，因此加人参；又因无腹肌挛急，所以去芍药。两个方证都有呕吐下利症状，但是加减变化后的小柴胡汤证中下利处于兼症而已。
大柴胡汤与小柴胡汤的方证药证比较：
小柴胡汤：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。
大柴胡汤：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜五两、芍药三两、枳实四枚、大枣十二枚。
大柴胡汤与小柴胡汤：大柴胡汤因为比小柴胡汤证呕吐更强烈，所以生姜从三两增加到五两，腹满显著而食欲可以，因此用枳实来代替甘草，用芍药代替人参。大柴胡汤证在小柴胡汤证的基础上增强了泻下的作用。
柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤的方证药证比较：
小柴胡汤：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。
柴桂姜汤：柴胡半斤、黄芩三两、牡蛎二两、栝楼根三两、桂枝三两、甘草三两、干姜一两。
柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤证比较：不呕去半夏生姜，没有默默不得饮食故去人参大枣，口渴小便不利加牡蛎天花粉，头汗出、脐部悸动加桂枝合成桂枝甘草汤证，肢冷咽干加干姜合甘草干姜汤证。
我想通过《伤寒论》方证的形成去追溯药证方证的衍生繁衍的事实，来说明临床处方用药时加减化裁的合理性和必要性。先人正是通过原有方剂的不断加减变化去适应临床变化的病症，我们为什么不能加减变化？正如杨大华刊载在李小荣主编的《经方》第1辑上《我眼中的经方家》一文中说的那样：“初级的是重复经文，按照经典规定来使用；高一级的是经方的加减，以及对内部药物相对比例的调整；最高级别的是化用。”我想宋代许叔微可能已经达到最高级别经方家的境界。他曾经说过：“予读仲景书，用仲景法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心。”语中的“然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心”一说，可堪为杨大华所谓的“最高级别的是化用”了。
中国医学史上，能够达到如何化境的人不会很多，叶天士应该是其中的一个，你看他在《徐评临症指南医案》中对桂枝汤的加减化裁简直到了出神入化的境界。张文选《叶天士用经方》一书中把叶天士使用桂枝汤时的加减方剂整理为：“桂枝去芍加茯苓汤，桂枝去芍加杏仁苡仁汤，当归桂枝汤，桂枝加当归茯苓汤，桂枝去芍加当归茯苓汤，桂枝去芍加参苓归茸汤，参归桂枝汤，桂枝加当归黄芪汤”等等，令人目不暇接。
但是值得一提的是，徐灵胎在《徐评临症指南医案》里对于叶天士的所作所为并不都是一味肯定的，桂枝汤如此大幅度的加减是否能够取得相应的疗效也已经是无法甄别的事，所以如此的加减是否得当也还值得深入研究。
说到经方的加减，不免想起岳美中先生。他说：“执死方以治活人，即使是综合古今，参酌中外，也难免有削足适履的情况。但若脱离成方，又会无规矩可循，走到相对主义。”如此说来，面面俱到，当然没有纰漏。然而他在《经方不要随意加减》一文所举的一个病例，却给我们留下了许多不解的思考。像岳美中这样的中医大师，对猪苓汤的区区一味药的非常符合药典的加添也会出现如此结果，更何况是基层的中医师岂可轻言经方的加减以及对内部药物相对比例的调整。
病案如下：
李姓妇女，年50余，半年来经常尿脓血，频而且急，尿道作痛，经多方医治未效。其脉数、小腹痛拒按。此虽下焦蕴有湿热，但久溺脓血必致阴伤，处以猪苓汤,药尽三剂，诸证均逝。数日之后又复发，但稍轻，因思其久病必虚，则加山药9克。服药三剂，诸证反而加重，去之，复进原方三剂，诸证又减，只余排尿时尿道稍感疼痛。又虑及尿道久痛恐有砂石瘀滞，加入海金砂9克以导其浊，药后两剂诸证又大作，鉴于二次复发失败的教训，再不敢任意加减，乃守猪苓汤原方，服十剂而获痊愈。
还有一个问题值得我们去思考，日本汉方家大冢敬节、矢数道明等人基本上使用经方是不加减的，他们为什么也会取得良好的疗效？再说从“方”这个字的所指来看，含有“规矩”“原则”“不变”的意蕴，它和“圆”字的灵活性、变通性的含义相反相成，构成“方圆”一词。同时“经方”，就是经典的固定的方剂。细细体味，其中也有强调其不易性、规矩性与原则性的寓意。
总之，经方的方剂临床应用时要加减化裁是必要的，是合理的。然而临床上如何进行加减化裁却是一件非常困难的事情。必须谨之又谨为是。