纠结的“肺结节”，离肺癌还远吗？ ——上海交通大学医学院附属仁济医院 林晓琳 肖秀英
近年来，门诊经常会看到很多患者拿着体检报告，忧心忡忡的过来问“医生，我得肺癌了，怎么办？”，身边亦不乏有朋友体检发现肺结节而来咨询，一旦体检报告出现肺结节的字眼，难免会引起恐慌，一番纠结，特别是随着人们体检意识和胸部影像学检查技术的提高，肺结节的检出率亦越来越高。
【专家·科普】肺结节并非一定就是肺癌
临床上，肺结节有良性和恶性之分。肺部小结节，指的是直径小于一厘米的，圆形或类圆形的不同于正常肺组织的结构。从形态上，可以将肺部小结节分为：纯的磨玻璃结节，混合磨玻璃结节及实性结节。肺部小结节中90%以上为良性结节，根据其性质不同可划分为不同的种类，常见的如钙化结节、炎性结节、肺结核结节等，还有血管瘤、错构瘤、炎性假瘤等，有时会与肺癌难以鉴别，需结合病史体征及相关辅助检查协助诊断。而所谓的恶性结节，通常指肺癌，肺癌是起源于支气管及肺泡的恶性肿瘤，其他部位肿瘤转移至肺部称为肺转移瘤。肺癌在我国恶性肿瘤中的发病率及死亡率均位居第一位，主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌主要包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。肺癌如早期诊断早期治疗，患者的生存时间会大大延长。所以并非所有的肺部结节都提示肺癌，一旦发现肺部结节，应于医院就诊，医生会根据结节的大小、性质等安排不同检查、治疗、随访策略，因此大可不必因为发现肺结节而纠结。低癌变风险的结节动态随访观察，高癌变风险直接手术切除，介于低、高癌变风险之间的需密切随访，即使一次穿刺病理阴性，亦需警惕有无假阴性可能，必要时得重复活检排除恶性可能。即便是发现的结节最终被诊断为肺癌，只要没有远处转移，早期手术根治，定期复查随访，瘤体小于1cm的肺癌5年术后生存率亦可达到90%以上，故对于肺结节我们应重视，但亦无须谈“结节”色变，虽然肺癌在世界上和我国都是发病率和死亡率排名第一的恶性肿瘤，但随着诊治水平的不断提高，肺癌患者的生存期亦在不断提高。
【专家·科普】肺癌的科学预防与诊断鉴别
世界卫生组织提出，接近一半的癌症可以预防，另外1/3的癌症可以通过筛查早发现获得治愈的机会。因此，科学预防尤为重要！今年4月上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院发布了2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，定义了肺癌高危对象为年龄＞40岁，至少合并以下一项危险因素者：1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年；2.被动吸烟；3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。建议高危人群行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，基线CT 扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查。相关的预防建议如下：1.建议戒烟；2.有职业暴露危险的人群应做好防护措施；3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等；4.大气严重污染时，避免外出和锻炼；5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。
在做好肺癌筛查和预防的同时，在平时生活中出现哪些症状需要我们警惕的呢？其实肺癌早期症状不明显，大多通过CT检查提示肺结节发现，随着病情进展，肺癌会侵犯身体的各个地方，出现下列症状应引起重视：1.咳嗽：是肺癌早期的主要症状之一，肺癌刺激支气管容易造成咳嗽，通常是首发症状和初期信号。包括刺激性干咳或原有咳嗽的性质发生了改变；2.咯血：因肿瘤侵犯支气管粘膜，可表现为痰中带血，若肿瘤浸润血管，会造成大咯血。40岁以上，突然出现血痰，需高度警惕；3.胸痛或同一部位反复发生的肺炎、发热；4.侵犯压迫喉返神经引起声音嘶哑、饮水呛咳；5.压迫上腔静脉或颈部面淋巴结转移引起头颈部肿胀；6.其他症状：如侵犯骨骼引起骨痛，发生脑转移引起头痛呕吐，晚期可出现消瘦、乏力等。
【专家·科普】肺癌个体化的综合治疗
确诊肺癌后是不是就离死亡不远了呢？其实不然，虽然肺癌的恶性程度高，容易转移和扩散，预后较差，但随着新的治疗方法的不断问世为患者带来了新的希望，保持乐观的心态、配合医生积极治疗，生存期会明显提高。肺癌的治疗主要取决于肺癌的病理类型及分期。非小细胞肺癌分为四期。早期非小细胞肺癌首选手术治疗，术后根据病情辅以放疗或化疗，进展期以同步放化疗为主，晚期以内科化疗、靶向和免疫治疗为主。小细胞肺癌主要分为局限期和广泛期，局限期治疗主要是手术加术后化疗或放化疗，广泛期治疗包括同步放化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
1.手术：手术是早期患者首选的治疗方式，不能耐受手术的早期患者可选择局部立体定向放疗。I期患者术后通常不需特殊治疗，II/III期术后推荐化疗、放疗或靶向治疗，IV期患者需完善基因检测和免疫相关检测，决定选择哪些药物治疗为主的综合治疗。
2.化疗：常用的药物有培美曲塞、紫杉类、吉西他滨、长春瑞滨、铂类等，需根据患者的病理类型、身体状况综合选择。常见的化疗副反应包括：骨髓抑制（白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板减低）、过敏、肝肾毒性、心脏毒性、消化道反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘等）、脱发等，严重时存在致命风险。因此化疗前必须完善血液学、心电图等检查，化疗后需定期复查血常规、肝肾功能等，必要时需给予药物升白、升血小板、止吐等支持治疗。
3.靶向治疗：主要用于中晚期肺癌的治疗，尤其是腺癌的治疗。靶向治疗前需完善基因检测，根据患者基因突变结果选择合适的靶向治疗药物。在中国患者中，EGFR突变是最常见的基因改变，大概40%腺癌患者中可检测到突变，女性不吸烟者突变率较高。EGFR突变者常用的靶向药物包括吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、埃克替尼（凯美钠）、奥希替尼（泰瑞沙）等，主要的副反应包括皮疹、乏力、腹泻、肝功能异常等，无基因突变的患者可选用抗血管生成的靶向药物贝伐珠单抗（安维汀）、安罗替尼，主要的副作用包括高血压、出血和血栓、蛋白尿、消化道穿孔等。
4.免疫治疗：免疫治疗使晚期非小细胞肺癌患者的3年总生存率明显提高，是化疗的3倍，而近两年随着相关临床试验结果的不断公布，小细胞肺癌的治疗亦开启了免疫治疗的时代。目前免疫治疗的药物主要包括K药（可瑞达）、O药（欧狄沃）、信迪利单抗（达伯舒）、特瑞普利单抗（拓益）、卡瑞利株单抗（艾瑞卡）等。免疫治疗的主要副作用包括：内分泌异常（甲亢、甲减、血糖异常、垂体炎等）、肺毒性、皮肤毒性、结肠炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、眼毒性、神经毒性、肾毒性、血液学毒性等，因此免疫治疗前后需动态监测上述指标。
5.放射治疗：放射治疗是利用放射线杀灭肿瘤细胞的一种局部治疗手段，用于早期不适宜或拒绝手术者、术后放射治疗以及转移灶的姑息治疗。
6.其他：肺癌的治疗还包括射频消融介入治疗、中医药治疗、唑来磷酸骨修复治疗等。
目前大量的新药和新技术的涌现，医生能用的治疗武器亦越来越多，应根据患者个体化的疾病特点及耐受情况，综合选择治疗方法合理优化组合，能进一步提高患者的生存期。
目前，肺癌的生存已得到较大改善，早期患者5年生存率可达到90%，因此，大家不必谈癌色变，应积极乐观对待，努力做到早发现、早诊断、早治疗。
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上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤内科主任医师，肿瘤学博士，硕士生导师。擅长胃肠道肿瘤、肺癌、原发不明及多原发肿瘤的化疗、靶向、免疫等综合治疗。现任中国临床肿瘤学会胃癌专业委员会委员、上海市医学会肿瘤专科分会青年委员、上海市抗癌协会青年理事、中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会青年委员、上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专委会委员等。担任上海交通大学医学院本科生、研究生肿瘤学和整合医学的授课教师，上海市肿瘤专科基地导师、考官等。积极参加肿瘤相关书籍编纂工作如癌症患者康复指导、临床肿瘤学总论等，作为副主编著书一部。在胃肠道肿瘤基础及临床研究方面有一定特色。主持或参与多项国家级、市级课题研究，作为PI或Sub-PI负责或参与多项国际及国内多中心临床研究。发表论文30余篇，其中SCI论文10余篇，参与申请专利1项。
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