周末分享:前贤医案赏析之不寐(上篇)
前贤医案赏析之不寐(上篇)
王东海
《顾松园医镜》论不寐:不寐之故,属心血不足,有热所致。故仲淳曰∶治不寐当以养阴血,清心火为要。然亦有因肝经血虚,气滞而不寐者,则当疏肝养血。有因胸膈痰壅,气逆而不寐者,则当涤痰降气。有因病后血少,或劳症阴虚而不寐者,则当滋阴养目。此尚大略,然虚实不齐,神而明之,存乎其人耳。加减补心丹:生地、白芍、丹皮、枣仁(养血)、麦冬(同竹叶以清心)、茯神、远志、石斛(安神),加竹叶、桂圆肉调服朱砂末。有痰加竹沥,心火甚者加犀角、黄连,虚者加人参。此方养血、清心、安神,宗仲淳法甚效,随症加减治之。
一妇患阴虚火症,彻夜不眠者两月,饮食俱废,形体日消,皆谓不治。仲淳诊视,许以可救。盖此病虽属虚,幸脏腑无损,心经虽有火,不至灼肺。况久病脉调,身不发热,岂有他虞。多服补阴收敛之剂,自然水升火降而愈。用生脉散加茯苓、枣仁、远志、当归、生地,大剂投之。因虚甚气怯,佐以琥珀、辰砂、金、银器之类,约百余剂而瘳。
按:顾松园1718年著此书,正值火燥大环境下,所以用药多是清凉滋润。八仙玉液汤就是他所创立的名方,自诩为救命仙方。唯论中此案,服药百余剂,或是茯苓用之不当。
《石室秘录》论不寐乃心经之病:怔忡不寐等症,乃心血少也。方用人参三钱、丹参二钱、麦冬三钱、甘草一钱、茯神三钱、生枣仁五钱、熟枣仁五钱、菖蒲一钱、当归三钱、五味子一钱,水煎服。(〔批〕安寐丹。妙!)此方之妙,妙在生、熟枣仁各五钱,而以诸补心之药为佐使。盖枣仁乃安心上不寐之圣药,生用使其日间不卧,熟用使其夜间不醒也。日夜既安,则怔忡自定。又何必用虎睛、琥珀、丹砂之多事哉。
按:实则心肝二经同治。
《王旭高临证医案》:苏某肝阴久亏,风阳上扰不熄,头顶目珠皆痛,痛则心嘈难过,漾漾如呕,多烦少寐,大便燥结。高年当春分节阳升勃勃之际,自宜育阴熄风,镇逆宁神。药用:生地、茯神、阿胶、沙参、鲜首乌、麻仁、沙苑子、枣仁、甘菊、石决明、炙甘草、麦冬、金器(先煎)。又,耳目昏花,初起多由风热,次则因于肝火,久则必致阴虚。此证已及半年,其为阴虚阳亢无疑。毓阴以和阳,壮水以制火,是定法也。药用:大生地、麦冬、丹皮、磁石、茯神、石决明、焦栀、元参、枣仁、沙苑子、北沙参,另磁朱丸二钱,每朝盐花汤送下。
华某病久正虚,阴阳两弱,坎离不交,夜不成寐,久卧于床,不耐烦劳。兹因舟行跋涉,远道就诊,忽然神糊不语,两手不定,遮睛频发,烦躁不安。诊脉促乱,饮食不进。想由舟中热闷,鼓动风阳,扰乱神明,卒然生变。姑拟熄风和阳,安神定志。冀得神清谷进,或可再商。生洋参、茯苓、丹皮、沙苑、石决明、天竺黄、竹茹、枣仁、嫩钩、远志肉、金箔。
按∶痰浊为风阳煽动,堵塞神明,猝然不语,须豁痰开窍。豁痰如羚羊、胆星、竹沥之类,开窍如牛黄、至宝、苏合之类,随证用之,或者有济。
苏某肝风上升于巅顶,原属阴亏;痰浊弥满于中宫,多因脾弱。目痛头疼,心嘈便结,阴亏阳亢之征;舌苔浊浓,纳少恶心,胃虚浊泛之象。高年久病,图治实难,勉拟一方备参。人参、半夏、天麻、橘皮、元明粉、茯神、沙苑(盐水炒)、磁石、黄柏、元精石、干姜。又:头痛减而得寐,苔薄白而带灰。火降则神安,湿化则燥显。前方加减,再望转机。前方去干姜、黄柏,加知母、北沙参、姜竹茹。又:头痛虽减,风阳犹未全平。舌苔灰白,痰浊仍未全化。心跳若饥,营阴亏而有火。闻喧欲晕,阳上亢而下虚。拟养营阴以降火,和胃气而化痰,参以镇逆,佐以宁神。制洋参、牡蛎、茯神、沙苑、石决明、大生地、半夏、陈皮、杏仁、元精石、竹茹。
钦差某军事倥偬,劳心劳力,眠食无暇,感冒风邪,引动内风,犯胃凌上,半边头痛,呕吐黄水。拟去外风以熄内风,兼和胃气而化痰湿。录方呈电。荆芥、秦艽、防风、天麻、石决明、陈皮、茯苓、白芷、甘菊、钩钩、半夏、竹茹、白蔻仁。
某,情怀郁抑,元气内亏,心中难过,虚火肝风上逆,唇口肿痛,头眩耳鸣,食少无力,时常太息。防其痰火神蒙之变,非轻证也。羚羊角、沙苑子、川石斛、天竺黄、石决明、嫩钩藤、枣仁、甘菊花、元参、丹皮、灯心。又痰火神烦不寐,防患疯癫。枳实、天竺黄、石决明、茯神 羚羊角、胆星、川连、竹沥、姜汁、枣仁、竹沥达痰丸三钱,开水送。
朱某,水亏不能涵木,阳升阴不上承。时际春深木旺阳升之候,是以寒热、头痛、胸痞、少寐、便结等症见也。仿赵养葵法。大生地(砂仁拌)、茯神、丹皮、柴胡(盐水炒)、枣仁、女贞子、麦冬(朱砂拌)、归身、陈皮、生姜、石决明、红枣。
按∶从逍遥散参入滋肾水养肝木,颇有巧思。
《凌临灵方》心悸怔忡:某,心体不足,心用有余,肝为心母,操用神机,肝木与心火相为煽动,肝阳浮越不潜,彻夜不寐,心悸忡怔,有不能支持之候,脉弦滑数,左寸关长直,治宜清心和胃,佐以平肝。紫丹参(猪心血拌炒)、广陈皮、朱茯神、川郁金、卷心竹叶、元参、宋半夏、苍龙齿、石菖蒲、猪胆汁、炒枣仁、石决明、玳瑁边、元武板、鲜竹茹。
《程杏轩医案》吴春麓仪曹不寐眩晕 经曰:水火者,阴阳之征兆也。肾为坎卦,一阳居二阴之间,故须阴得其平,然后阳藏于密,童年知识已开,阴精早泄,此致病之大端。及壮,血气方刚,尚不觉其所苦,人四十而阴气自半,起居日衰,精神不充,蝉联疾作。诊脉尺虚细涩,寸关大于平时,按尺为肾部,脉见细涩,肾虚奚疑。寸关大于平时,阴弱阳浮之象耳。夫医之治病,不以用补为难,而以分别水火气血为难。冯氏书云∶小病治气血,大病治水火。盖气血者,后天有形之阴阳也。水火者,先天无形之阴阳也。太极之理,无形而生有形,是治大病,可不以水火为首重耶。请以不寐言之,人知其为心病,而不知其为肾病也。心虽为神舍,而坎离尤贵交通。越人以阳不入阴,令人不寐,岂非水火未济,坎离失交之故乎,内经又有头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴巨阳之语。形容厥晕,病机最切。方书称风、称火、称痰,漫无定见。景岳师其意,以为无虚不作眩,治当上病疗下,滋苗灌根。精矣精矣!暂服煎剂,再订丸方。王道无近功,内观颐养为要。旧患眩晕、怔忡不寐、遗泄,本属心肾两亏,水火失济,曾订煎丸,服经十载。兹诊脉候平和,精神矍铄,此亦颐养之功,非全关草木之力也。惟食多尚难运化,腰膂时痛,遗泄间或有之。药物所需,仍不可缺。考古人用药,有攻病保躬两途,攻病则或凉或热,当取其偏,保躬则适其寒温,宜用其平。盖温多恐助相火,精关不藏,润多虑伤脾阳,坤元失健,如云食蜜,便即溏泻。脾虚不胜润滑之征。青娥丸固能治肾虚腰痛,但故纸、胡桃味辛性温,久而增气,恐其助火,且常服丸药,亦须分别气候。夏令炎热,远刚近柔,以防金水之伤。冬令严寒,远柔近刚,以遂就温之意。将交夏至,一阴初变,元精不足之时,商以益阴保金,兼调脾胃,秋季再为斟酌。
按:纵观以上前贤医案用药助眠,无不围绕“养阴补血、滋水养木、清火化痰”,几无温补脾肾之法。愿世之业医者,审之思之!
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