火车上偶遇 22 岁糖尿病女孩 ｢急性腹痛｣，原因竟然是它！
腹痛是临床常见的症状，进行病因鉴别是腹痛诊治的难点之一。多年前，我曾经在火车上遇到 1 例腹痛患者，给我留下了深刻的印象 ……
｢请问车厢有医务人员吗？8 号车厢有乘客肚子痛，急需帮助！｣
动车上，广播传来列车员焦急的声音。当时正准备吃午饭的我，站起来急匆匆赶往 8 号车厢。其实那个时候我初上临床，自己心里都是没底的。
8 号车厢是卧铺，我到达的时候，已经有同行站在那里忙碌了。经过询问，我得知：
发病乘客为女性，22 岁，1 小时前自觉腹痛，全腹均疼痛（剑突下为主），疼痛剧烈，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有乏力、多饮、多尿。皮肤干燥，体温、血压均正常，心率 110 次/分，全腹部压痛，无反跳痛。
既往 1 型糖尿病病史 10 年，使用三餐前短效胰岛素加睡前基础胰岛素治疗，平时血糖控制不详，午餐未进食未注射胰岛素。患者未婚，半月前末次月经，月经不规律。
我还在脑海中排查着急腹症时，一位岁数较长的同行老师说：｢糖尿病酮症酸中毒的可能性比较大，不像其它急腹症！｣
在无条件检查血糖的情况下，他列出了三条依据：
◆ 1 型糖尿病，停用胰岛素；
◆ 多饮、多尿症状，脱水貌，心率快；
◆ 全腹疼痛，无反跳痛。
用生理盐水为乘客开通了静脉通道不久，列车也到了一个小站，守候在站台的医务人员将乘客送医了。
很可惜，我们无法对患者进行随访。这是我第一次碰见将糖尿病酮症酸中毒（DKA）考虑为腹痛原因的病例。在随后的临床工作中，我也查阅了一些文献，同时确实碰到了一些以腹痛为主要表现的 DKA 病例，现分享给同道们。
1 型、甚至 2 型糖尿病的 DKA 常呈急性发病，1 型糖尿病有自发 DKA 的倾向，2 型糖尿病在一定诱因下也可发生 DKA。
在 DKA 发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成（一般 > 24 h）。有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。
DKA 的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、皮肤弹性差、心动过速等，其中超过一般患者会发生为恶心、呕吐和弥漫性腹痛。注意，这里的腹痛范围是弥漫性，即全腹疼痛。
DKA 引起腹痛、恶心等消化道症状的机制何在呢？是与血糖升高或脱水的程度相关吗？
一项研究发现，在 DKA 患者中，发生腹痛和未发生腹痛患者的初诊血糖与血渗透压没有差别。与 DKA 相比，高血糖高渗状态（HHS）发生时的血糖更高（可达 33.3 mmol/L 以上），血渗透压也更高，但 HHS 患者罕见腹痛症状。
具体来说，DKA 的发生与血糖升高程度没有明显相关，而与的代谢性酸中毒的严重程度相关，其主要机制是多重的，包括：
◆ DKA 期间的电解质紊乱诱导胃肠道平滑肌运动障碍，引发麻痹性肠梗阻及急性胃扩张；
◆ 机体内堆积大量的血酮体及酸性代谢产物，对胃肠道平滑肌痉挛产生刺激；
◆ 酸中毒、脱水造成肠道或肠系膜血管缺血；
◆ 合并糖尿病胃肠神经病变，胃肠道动力不足。
对合并腹痛的糖尿病患者需认真分析，因为腹痛既可是 DKA 的结果，也可是 DKA 的诱因（尤其在年轻患者）。作为诱因时，腹痛是因为其它急腹症而产生的。
DKA 引起的腹痛如何与急腹症鉴别？
个人认为，可从症状（DKA 时多饮多尿）、体征（DKA 时脱水、低血压、心动过速、精神改变等），实验室检查（DKA 时血糖 ＞ 13.9 mmol/L，血酮升高/尿酮阳性、血气分析提示代谢性酸中毒等）鉴别。
值得注意的是，DKA 患者腹痛往往剧烈且呈弥漫性，但压痛不明显，急腹症者发生腹痛症状后有明显的腹部压痛及反跳痛，通过急诊全腹 CT 或超声等检查可排查腹腔脏器阻塞及胃肠急性穿孔等外科疾病。
不过还有一种情况，就是 DKA 合并急腹症，此时更要提高警惕，通过询问病史、仔细查体和完善检查进行鉴别，尤其是当脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步排查有无急腹症。
参考文献
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[2] Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care, 2002, 17(1):63-7.
[3] 赵亮. 糖尿病酮症酸中毒急性腹痛的发病机制与急腹症的鉴别要点及诊疗体会分析. 糖尿病新世界, 2020, 23(9):183-185.