秋季是腹泻的高发季节，其中又以急性细菌性肠炎最让人苦恼。腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状[1]。临床上按病程长短，将腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内，大多数由感染引起。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻，发病原因复杂，可为感染性或非感染性因素所致。合理用药是疾病治疗的关键，而腹泻作为常见症状，在其治疗过程中，如果出现了不合理用药，将会影响其治疗效果，甚至加重病情。下面通过1道小测试+6个处方，我们一起盘盘怎样避免腹泻6大不合理用药。自测题（多项选择题）
A.洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗；
B.盐酸左氧氟沙星胶囊禁用于18岁以下儿童；
C.青光眼患者禁用消旋山莨菪碱；
D.地衣芽孢杆菌活菌颗粒与盐酸左氧氟沙星胶囊不宜同时服用；
E.蒙脱石散与抗菌药物联用，应先用蒙脱石散，再服抗菌药物。
▎案例：消化内科门诊，患者，男，47岁。因“发热、腹痛、腹泻、脓血便2小时”就诊。体温：39.1℃。盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服；盐酸洛哌丁胺胶囊首剂4mg，口服，以后每腹泻1次再口服2mg，直到腹泻停止。洛哌丁胺对肠道平滑肌的作用与阿片类及地芬诺酯相似，可抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动；还可减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，通过胆碱能和非胆碱能神经元局部的相互作用直接抑制蠕动反射。急性细菌性肠炎患者，病原体在肠道产生大量的毒素，如果使用了洛哌丁胺，不利于毒素的排除，毒素及病原体在肠道停留时间延长，有可能会加重病情。洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗。对于急性细菌性肠炎患者，复方地芬诺酯可发生类似影响。建议：单独应用左氧氟沙星，并在使用左氧氟沙星前留取粪便标本，行粪便培养。▎案例：儿科门诊，患者，女，16岁。因“腹痛、腹泻、脓血便3小时”就诊。造成软骨损伤的机制包括：干扰软骨基质成分如氨基葡萄糖、胶原、蛋白质等的合成与分化；破坏DNA结构，抑制胶原纤维合成；此外还可螯合Ca2+和Mg2+而致软骨损害[2]。左氧氟沙星胶囊说明书要求禁用于18岁以下儿童，该患儿16岁，为禁忌证用药，不建议应用。采用头孢克肟治疗细菌性肠炎患儿，可以更快改善患儿症状，能够更有效控制血清炎症指标，治疗安全性较高，与头孢克洛治疗相比临床疗效更佳[3]。建议：可改用头孢克肟片（1次1.5～3.0mg/kg，1日2次，连续用药3天）。▎案例：消化内科门诊，患者，女，61岁。因“腹痛、腹泻6小时”就诊。既往有“青光眼”病史3年。盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服；消旋山莨菪碱片10mg，1日3次，口服。消旋山莨菪碱片通过抗胆碱作用可使瞳孔开大肌收缩，使虹膜退向四周外缘，这样可以压迫前房角，使其变窄，阻碍房水回流入虹膜静脉窦，造成青光眼患者眼内压升高。青光眼患者禁用消旋山莨菪碱。对于青光眼患者，抗胆碱药颠茄、阿托品、东莨菪碱、溴丙胺太林可发生类似影响。亚硫酸氢钠甲萘醌注射液（维生素K3注射液）穴位注射治疗腹部痉挛性疼痛，效果显著。作用机制是亚硫酸氢钠甲萘醌有选择性直接松弛平滑肌，同时对乙酰胆碱引起的平滑肌收缩有明显的抑制作用，并有镇静、镇痛作用，其镇痛作用机制与阿片受体和内源性阿片样物质介导有关。治疗方法：嘱患者取仰卧位或坐位，双下肢自然伸直，放松双下肢肌肉，足三里穴局部消毒，用5毫升注射器，6号针头抽取亚硫酸氢钠甲萘醌注射液，成人每次8mg，儿童每次4mg，注射液以针头与皮肤呈垂直方向刺入足三里穴位，进针1.0～2.0cm，令进针部位产生酸胀等感觉，稍许回抽，确认无回血，即将亚硫酸氢钠甲萘醌注射液注入足三里穴内。术毕，以消毒棉球按压穴位1～5分钟即可，一般注射5～10分钟起效，作用可维持2～5小时[4]。建议：对于未发现不良反应，应用消旋山莨菪碱治疗胃肠痉挛所致的疼痛有禁忌证者，可改用亚硫酸氢钠甲萘醌注射液穴位注射。▎案例：消化内科门诊，患者，男，54岁。因“腹泻、脓血便1天”就诊。盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服；地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.5g，1日3次，口服。常用微生态制剂有两大类，一类是活菌制剂，不宜与抗菌药物同服。若需联合应用微生态活菌制剂与抗菌药物，两药间隔至少3小时；另一类是死菌制剂（如口服乳杆菌LB散和乳酸菌素），则可与抗菌药物同服[5,6]。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸梭菌活菌片、蜡样芽孢杆菌活菌片等，可以大量消耗肠道内氧气，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类制剂包括双歧杆菌活菌胶囊、口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊、乳酶生等，直接补充肠道正常菌。建议：地衣芽孢杆菌活菌颗粒与盐酸左氧氟沙星胶囊不宜同时服用，可在口服地衣芽孢杆菌活菌颗粒3小时后口服盐酸左氧氟沙星胶囊。▎案例：消化内科门诊，患者，男，36岁。因“腹痛、腹泻10小时”就诊。蒙脱石散3g，1日3次，口服；盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服。蒙脱石散含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物[7]。抗菌药物与之同时口服，可被蒙脱石散吸附而排除体外。同时，蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，从而影响抗菌药物的疗效[8]。与抗菌药物联用，应先用抗菌药物，再服蒙脱石散，两药间隔至少2小时。蒙脱石散一方面可对细菌、病毒及胆盐起有吸附作用，另一方面还可对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有强固定、抑制作用。所以，先用抗菌药物杀灭细菌后，再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素（尤其是致病性革兰阴性菌内毒素）。建议：先用盐酸左氧氟沙星胶囊，再服蒙脱石散，两药间隔至少2小时。▎案例：消化内科门诊，患者，女，43岁。因“腹泻、脓血便5小时”就诊。既往有“慢性胃炎”病史3个月。盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服；铝碳酸镁片1g，1日3次，口服。喹诺酮类抗菌药物与含铝、镁、钙、锌、铁等多价阳离子的药物（如氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸钙、葡萄糖酸锌、硫酸亚铁等）及含锌的多种维生素制剂（如多种维生素加锌咀嚼片等）合用，可发生络合反应，使喹诺酮类抗菌药物生物利用度降低[9,10]。喹诺酮类抗菌药物应避免与含镁、铝、钙、锌、铁等多价阳离子的药物及含锌的多种维生素制剂合用，必须联用时要间隔2小时以上。盐酸左氧氟沙星胶囊治疗细菌性肠炎的常用药物，效果显著。左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片合用，铝碳酸镁片含铝、镁多价阳离子。铝、镁离子可与左氧氟沙星结合生成不溶于水且难以吸收的络合物，使左氧氟沙星血药浓度明显降低，从而影响左氧氟沙星胶囊的抗菌效果。三九胃泰颗粒由三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍组成，用于治疗浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎。三九胃泰颗粒与喹诺酮类抗菌药物无类似相互作用。建议：避免盐酸左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片合用，可用三九胃泰颗粒（20g，1日2次，口服）代替铝碳酸镁片，继续应用左氧氟沙星胶囊。左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片必须联用时，要间隔2小时以上。1.洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗。3.青光眼患者禁用抗胆碱药（消旋山莨菪碱、颠茄、阿托品、东莨菪碱、溴丙胺太林）。4.微生态活菌制剂不宜与抗菌药物同服；若需联合应用微生态活菌制剂与抗菌药物，两药间隔至少3小时。5.蒙脱石散与抗菌药物联用，应先用抗菌药物，再服蒙脱石散，两药间隔至少2小时。6.喹诺酮类药物避免与含镁、铝、钙、锌、铁等多价阳离子的药物合用。[1]缪晓辉，冉陆，张文宏,等.2013成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志，2013，33(12)：793-802.[2]顾晓莺.左氧氟沙星不良反应分析及临床合理用药体会[J].临床合理用药杂志，2020，13(17)：143-144.[3]姚金秀，姚雷雷.探讨头孢克肟治疗小儿急性细菌性肠炎的疗效[J].系统医学，2021，6(3)：4-6.[4]王悦，要建超.维生素K3穴位注射治疗急性腹痛体会[J].右江医学，2009，37(3)：299-300.[5]刘桂兰，高芳.微生态制剂在儿科应用中的不合理现象及干预对策[J].基层医学论坛：B版，2006，10(11)：1049-1050.[6]邹月新.微生态制剂在儿科消化疾病治疗中的临床应用[J].临床医学研究与实践，2018，3(26)：85-86.[7]司继刚，李爱杰.蒙脱石散的合理规范使用[J].儿科药学杂志，2018，24(8)：62-64.[8]杨进，尹丽芬.蒙脱石对6种药物的体外吸附比较[J].中国新药与临床杂志，1999,21(3)：162.[9]李静.喹诺酮类药物的不良反应及相互作用[J].药物研究，2009，4(9)：121-122．[10]赵志刚.临床安全合理用药案例分析500例[M].北京：人民卫生出版社，2009：329-332.
