腹泻的6大用药雷区,90%的医生都踩“雷”了

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盘点腹泻6大不合理用药,你可能也犯过。

秋季是腹泻的高发季节,其中又以急性细菌性肠炎最让人苦恼。腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状[1]。
临床上按病程长短,将腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内,大多数由感染引起。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻,发病原因复杂,可为感染性或非感染性因素所致。
合理用药是疾病治疗的关键,而腹泻作为常见症状,在其治疗过程中,如果出现了不合理用药,将会影响其治疗效果,甚至加重病情。下面通过1道小测试+6个处方,我们一起盘盘怎样避免腹泻6大不合理用药。

自测题(多项选择题)

关于腹泻的药物治疗,下列说法正确的是:

A.洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗;

B.盐酸左氧氟沙星胶囊禁用于18岁以下儿童;

C.青光眼患者禁用消旋山莨菪碱;

D.地衣芽孢杆菌活菌颗粒与盐酸左氧氟沙星胶囊不宜同时服用;

E.蒙脱石散与抗菌药物联用,应先用蒙脱石散,再服抗菌药物。

正确答案:A  B  C D

不合理用药1:
急性细菌性肠炎患者用洛哌丁胺
案例:消化内科门诊,患者,男,47岁。因“发热、腹痛、腹泻、脓血便2小时”就诊。体温:39.1℃。
诊断:急性细菌性肠炎。
处方:
盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服;盐酸洛哌丁胺胶囊首剂4mg,口服,以后每腹泻1次再口服2mg,直到腹泻停止。
分析:
洛哌丁胺对肠道平滑肌的作用与阿片类及地芬诺酯相似,可抑制肠道平滑肌的收缩,减少肠蠕动;还可减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱,通过胆碱能和非胆碱能神经元局部的相互作用直接抑制蠕动反射。
急性细菌性肠炎患者,病原体在肠道产生大量的毒素,如果使用了洛哌丁胺,不利于毒素的排除,毒素及病原体在肠道停留时间延长,有可能会加重病情。洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗。
对于急性细菌性肠炎患者,复方地芬诺酯可发生类似影响。
建议:单独应用左氧氟沙星,并在使用左氧氟沙星前留取粪便标本,行粪便培养。
不合理用药2:
急性细菌性肠炎患儿用左氧氟沙星
案例:儿科门诊,患者,女,16岁。因“腹痛、腹泻、脓血便3小时”就诊。
诊断:急性细菌性肠炎。
处方:
盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服。
分析:
盐酸左氧氟沙星可影响软骨发育。
造成软骨损伤的机制包括:干扰软骨基质成分如氨基葡萄糖、胶原、蛋白质等的合成与分化;破坏DNA结构,抑制胶原纤维合成;此外还可螯合Ca2+和Mg2+而致软骨损害[2]。左氧氟沙星胶囊说明书要求禁用于18岁以下儿童,该患儿16岁,为禁忌证用药,不建议应用。
采用头孢克肟治疗细菌性肠炎患儿,可以更快改善患儿症状,能够更有效控制血清炎症指标,治疗安全性较高,与头孢克洛治疗相比临床疗效更佳[3]。
建议:可改用头孢克肟片(1次1.5~3.0mg/kg,1日2次,连续用药3天)。
不合理用药3:
青光眼患者用消旋山莨菪碱
案例:消化内科门诊,患者,女,61岁。因“腹痛、腹泻6小时”就诊。既往有“青光眼”病史3年。
诊断:①急性细菌性肠炎;②青光眼。
处方:
盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服;消旋山莨菪碱片10mg,1日3次,口服。
分析:
消旋山莨菪碱可用于缓解胃肠痉挛所致的疼痛。
消旋山莨菪碱片通过抗胆碱作用可使瞳孔开大肌收缩,使虹膜退向四周外缘,这样可以压迫前房角,使其变窄,阻碍房水回流入虹膜静脉窦,造成青光眼患者眼内压升高。青光眼患者禁用消旋山莨菪碱。
对于青光眼患者,抗胆碱药颠茄、阿托品、东莨菪碱、溴丙胺太林可发生类似影响。
亚硫酸氢钠甲萘醌注射液(维生素K3注射液)穴位注射治疗腹部痉挛性疼痛,效果显著。作用机制是亚硫酸氢钠甲萘醌有选择性直接松弛平滑肌,同时对乙酰胆碱引起的平滑肌收缩有明显的抑制作用,并有镇静、镇痛作用,其镇痛作用机制与阿片受体和内源性阿片样物质介导有关。
治疗方法:嘱患者取仰卧位或坐位,双下肢自然伸直,放松双下肢肌肉,足三里穴局部消毒,用5毫升注射器,6号针头抽取亚硫酸氢钠甲萘醌注射液,成人每次8mg,儿童每次4mg,注射液以针头与皮肤呈垂直方向刺入足三里穴位,进针1.0~2.0cm,令进针部位产生酸胀等感觉,稍许回抽,确认无回血,即将亚硫酸氢钠甲萘醌注射液注入足三里穴内。术毕,以消毒棉球按压穴位1~5分钟即可,一般注射5~10分钟起效,作用可维持2~5小时[4]。
建议:对于未发现不良反应,应用消旋山莨菪碱治疗胃肠痉挛所致的疼痛有禁忌证者,可改用亚硫酸氢钠甲萘醌注射液穴位注射。
不合理用药4:
左氧氟沙星合用地衣芽孢杆菌活菌
案例:消化内科门诊,患者,男,54岁。因“腹泻、脓血便1天”就诊。
诊断:急性细菌性肠炎。
处方:
盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服;地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.5g,1日3次,口服。
分析:
常用微生态制剂有两大类,一类是活菌制剂,不宜与抗菌药物同服。若需联合应用微生态活菌制剂与抗菌药物,两药间隔至少3小时;另一类是死菌制剂(如口服乳杆菌LB散和乳酸菌素),则可与抗菌药物同服[5,6]。
常用的活菌制剂有两类:一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸梭菌活菌片、蜡样芽孢杆菌活菌片等,可以大量消耗肠道内氧气,造成厌氧环境,促使厌氧菌生长,以利恢复菌群的平衡;另一类制剂包括双歧杆菌活菌胶囊、口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊、乳酶生等,直接补充肠道正常菌。
建议:地衣芽孢杆菌活菌颗粒与盐酸左氧氟沙星胶囊不宜同时服用,可在口服地衣芽孢杆菌活菌颗粒3小时后口服盐酸左氧氟沙星胶囊。
不合理用药5:
左氧氟沙星合用蒙脱石散
案例:消化内科门诊,患者,男,36岁。因“腹痛、腹泻10小时”就诊。
诊断:急性细菌性肠炎。
处方:
蒙脱石散3g,1日3次,口服;盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服。
分析:
蒙脱石散含天然双八面体蒙脱石微粒,能覆盖胃肠道黏膜,增强黏膜屏障,起到螯合胆盐,清除致病菌及毒素,扶植肠道正常菌群,减少肠道敏感性等作用,为目前治疗腹泻的常用药物[7]。抗菌药物与之同时口服,可被蒙脱石散吸附而排除体外。同时,蒙脱石散在肠道可以形成保护膜,从而影响抗菌药物的疗效[8]。
与抗菌药物联用,应先用抗菌药物,再服蒙脱石散,两药间隔至少2小时。蒙脱石散一方面可对细菌、病毒及胆盐起有吸附作用,另一方面还可对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有强固定、抑制作用。所以,先用抗菌药物杀灭细菌后,再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素(尤其是致病性革兰阴性菌内毒素)。
建议:先用盐酸左氧氟沙星胶囊,再服蒙脱石散,两药间隔至少2小时。
不合理用药6:
左氧氟沙星合用铝碳酸镁
案例:消化内科门诊,患者,女,43岁。因“腹泻、脓血便5小时”就诊。既往有“慢性胃炎”病史3个月。
诊断:①急性细菌性肠炎;②慢性胃炎。
处方:
盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g,1日2次,口服;铝碳酸镁片1g,1日3次,口服。
分析:
喹诺酮类抗菌药物与含铝、镁、钙、锌、铁等多价阳离子的药物(如氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸钙、葡萄糖酸锌、硫酸亚铁等)及含锌的多种维生素制剂(如多种维生素加锌咀嚼片等)合用,可发生络合反应,使喹诺酮类抗菌药物生物利用度降低[9,10]。
喹诺酮类抗菌药物应避免与含镁、铝、钙、锌、铁等多价阳离子的药物及含锌的多种维生素制剂合用,必须联用时要间隔2小时以上。
盐酸左氧氟沙星胶囊治疗细菌性肠炎的常用药物,效果显著。左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片合用,铝碳酸镁片含铝、镁多价阳离子。铝、镁离子可与左氧氟沙星结合生成不溶于水且难以吸收的络合物,使左氧氟沙星血药浓度明显降低,从而影响左氧氟沙星胶囊的抗菌效果。
三九胃泰颗粒由三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍组成,用于治疗浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎。三九胃泰颗粒与喹诺酮类抗菌药物无类似相互作用。
建议:避免盐酸左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片合用,可用三九胃泰颗粒(20g,1日2次,口服)代替铝碳酸镁片,继续应用左氧氟沙星胶囊。左氧氟沙星胶囊与铝碳酸镁片必须联用时,要间隔2小时以上。

腹泻合理用药要点

1.洛哌丁胺不能用于伴有高热和脓血便的急性细菌性肠炎的基本治疗。
2.喹诺酮类抗菌药物禁用于18岁以下儿童。
3.青光眼患者禁用抗胆碱药(消旋山莨菪碱、颠茄、阿托品、东莨菪碱、溴丙胺太林)。
4.微生态活菌制剂不宜与抗菌药物同服;若需联合应用微生态活菌制剂与抗菌药物,两药间隔至少3小时。
5.蒙脱石散与抗菌药物联用,应先用抗菌药物,再服蒙脱石散,两药间隔至少2小时。
6.喹诺酮类药物避免与含镁、铝、钙、锌、铁等多价阳离子的药物合用。
参考文献:
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[2]顾晓莺.左氧氟沙星不良反应分析及临床合理用药体会[J].临床合理用药杂志,2020,13(17):143-144.
[3]姚金秀,姚雷雷.探讨头孢克肟治疗小儿急性细菌性肠炎的疗效[J].系统医学,2021,6(3):4-6.
[4]王悦,要建超.维生素K3穴位注射治疗急性腹痛体会[J].右江医学,2009,37(3):299-300.
[5]刘桂兰,高芳.微生态制剂在儿科应用中的不合理现象及干预对策[J].基层医学论坛:B版,2006,10(11):1049-1050.
[6]邹月新.微生态制剂在儿科消化疾病治疗中的临床应用[J].临床医学研究与实践,2018,3(26):85-86.
[7]司继刚,李爱杰.蒙脱石散的合理规范使用[J].儿科药学杂志,2018,24(8):62-64.
[8]杨进,尹丽芬.蒙脱石对6种药物的体外吸附比较[J].中国新药与临床杂志,1999,21(3):162.
[9]李静.喹诺酮类药物的不良反应及相互作用[J].药物研究,2009,4(9):121-122.
[10]赵志刚.临床安全合理用药案例分析500例[M].北京:人民卫生出版社,2009:329-332.

本文首发:医学界消化肝病频道

本文作者:葛金华

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