119  医案

医案：向某某，女，45岁，2021年5月6日就诊 【主诉】失眠2年，加重1月。 【病史】患者近2年来入睡困难，眠后易醒，夜寐不安，多梦；自觉口眼鼻干涩不适，全身乏力，右腿时常针扎样窜痛；5年前曾确诊耳石症，眩晕频发，后经耳石复位治疗，病情有一定缓解；月经周期提前7-10天, 经血量少，色淡。1月以来失眠愈加严重，情绪急躁，遂求治我处。 【刻下】夜寐极差，入睡困难，寐后多梦易醒，神疲乏力，面色无华，小便频，每日起夜2-3次，大便质黏，舌淡苔白腻，脉弦细。 【诊断】不寐 【辨证】心脾两虚，清阳不升 【治法】健脾养心，益气升阳 【方药】归脾汤合补中益气汤化裁 黄芪30g 党参12g 炒白术10g 茯神15g 当归10g 远志10g 木香10g 炒枣仁10g 升麻6g 柴胡6g 陈皮12g 清半夏12g 天麻10g 葛根10g 金樱子10g 甘草6g 7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 1.患者以失眠2年，加重1月为主诉，故诊断为“不寐”。 2.患者5年前确诊耳石症后，情绪紧张，思虑过度，耗伤心脾。脾运不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。心脾气血暗耗，神无所主，意无所藏，则多梦易醒等。 3.脾运不健，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，致清窍失养而引起眩晕；清阳不升，上气不足，气虚津液不化，津难上乘，可见口眼鼻干涩不适等。 4.气虚推动乏力，则全身乏力；中气不足，久病及肾，肾之补充乏源，功能失调，气虚失于固摄，肾虚气化失约，从而出现尿频等症；气血生化乏源，颜面失养，则面色无华。 5.患者描述大腿针扎样窜痛，可以视作游走不居的表现，患者心脾两虚，血虚生风，风性善行数变，动而不居；加之久病气行不畅，瘀血阻滞，故疼痛。 6.心脾气虚，冲任不固，经血失于统摄，以致月经先期来潮；血虚血海难盈，则经血色淡量少。 7.综上所述，该患者辨证为“心脾两虚，清阳不升”，治疗在健脾养心，益气升阳的同时还需适当佐以化痰开窍，理气疏肝等法。 【用药分析】 1.依据辨证内容选取经典方剂“归脾汤”，方中黄芪、党参、白术，补益脾气，使气血化生有源；当归补血养心，佐以枣仁、茯神、远志养心宁神，心血得养，心神得安，诸症可缓；配理气醒脾之木香，补气养血诸药相伍，使补而不滞。 2.在前方基础上加陈皮、升麻、柴胡取义补中益气汤，陈皮健脾理气，气行则血行；少量柴胡、升麻，助益气之品升提下陷之中气；柴胡亦可疏肝解郁，使肝郁得以条达；甘草补脾和中，调和诸药。整体意在恢复中焦升降之功能, 使清阳之气上升, 诸窍得以荣养。 3.“无痰不作眩”，从治痰为佐出发，选用“半夏白术天麻”汤，以半夏燥湿化痰；白术健脾祛湿，治生痰之源，祛已聚之湿；配伍天麻，为治疗眩晕之要药；三药相配，化痰止眩，健脾祛湿。 4.方中葛根味辛升发，既能鼓舞脾胃清阳之气上升，而有生津止渴之功；又能通经活络，改善局部微循环。 5.加金樱子固精缩尿，治疗膀胱失约之小便频数。 😊2021年5月13日复诊 患者精神状态好转，夜寐较前有所改善，口干等症均有所缓解。嘱前方加山药继续服用，以巩固药效。