陈苏生柴牡五金汤治疗胆结石医案

陈苏生柴牡五金汤

【组成】柴胡、广郁金、川楝子各9g，生牡蛎(先煎)30g，海金沙15g，金钱草15~30g，青皮、陈皮各0.5g，枳实、川厚朴各6g，鸡内金、甘草各4.5g，冬瓜子18g，瓜蒌、冬葵子各12g。

【用法】水煎服，每日1剂。另外，每日服雪羹汤(大荸荠4个，海蜇皮漂去石灰矾性30g)，水煎服1剂。

【功效】疏以解郁，清以泄热，利以去着。用于胆石症。

【方解】陈苏生先生根据多年临床实践，认为治疗本病清泄湿热必须结合升降滑利才能取得理想效果，当以疏、清、滑、利为主。柴胡，《本草经解》：“轻清，升达胆气，胆气条达，则肝能散精，而饮食积聚自下。”牡蛎味咸性降，《汤液本草》：“以柴胡引之，能去胁下之硬。”二者合用，一升一降，既宣畅气机，又软坚散结；郁金、川楝子、青陈皮，疏肝以解郁，理气兼消积。从现代药理分析得知，郁金含挥发油，有促进胆汁分泌和排泄作用，并使胆囊收缩，有利胆作用，挥发油还可溶解泥沙状结石，故用于胆结石尤宜。海金沙、金钱草、鸡内金，清泄湿热，利水通淋，软坚消石；冬葵子、冬瓜子、瓜蒌，滑以去着，通窍利湿，还有消痈排毒作用；制厚朴、甘草、枳实，不加大黄加滑利之品，既有小承气汤宣气除滞、清热通便作用，又可避免用药过峻而伤胃气。本方虽以疏清滑利为主，但药不过峻，所以只要不是患者十分虚弱，一般都可使用。雪羹汤方出于清代《绎雪园古方选注》，荸荠味甘，海蟹味咸，性皆寒而滑利。凡肝经热厥，小腹攻冲作痛，诸药不效者，用以泄热止痛，久服不伤正气。

【加减】伴有发热炎症，加土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇；出现黄疸，加茵陈、山栀子；胁痛，酌加香附、乌药、延胡索；呕恶胸痞，酌加制半夏、姜竹茹、枳壳；纳呆，加苍术、焦山楂、焦神曲；大便不畅，酌加郁李仁、桃仁、大黄。

【医案】患者，沈某，男，59岁，农民。1995年12月27日就诊。近1个月来反复低热、乏力，伴恶心、纳呆，巩膜黄染，皮肤瘙痒，偶感右胁胀痛，虽经青霉素静脉动滴注热可退，但易反复。患者面色晦黯，巩膜轻度黄染，舌质黯红、苔黄腻。查腹软，墨菲征(十)，脉弦滑。当日B超：胆囊张力大， 11cmx 4.8cm， 胆汁透声差， 胆总管内见数个强回声光团， 范围约1.9cm×1.2cm，后伴声影，胆总管最宽1.6cm，示胆总管结石、胆汁瘀积。化验检查示肝胆酶谱及总胆红素明显升高。结合病史、症状、体征及各项检查，诊为胆总管结石伴胆系感染。

服上方6剂，效好，继服12剂，服药期间，曾2次突发寒战高热，伴巩膜深度黄染，右胁部隐痛，考虑排石现象，对症处理后，2天热退。

1月15日二诊，患者述无明显不适，右胁胀痛未发作，黄疸消退，纳眠均好。B超：胆囊6.5cmx 3.7cm， 壁略毛糙， 胆总管内径0.8cm， 未见结石， 查肝胆酶谱正常，患者自服药第4天起，即陆续有褐色、黑色结石排出，经化验见到胆红素结晶与黑色结晶。为巩固疗效，又予上方12剂，经随访半年未复发。

【按语】六腑以通为用。胆石即使排除以后，也还有复发可能，故当保持气机通利。陈老因拟舒肝和络饮善后，防止复发。方用：生牡蛎60g，柴胡、制香附、乌药、苍术、郁金各9g，石菖蒲、厚朴、枳壳各6g，首乌藤15g，合欢皮24g。方解：本方旨在疏肝，故仍以柴胡、牡蛎为主药；香附、乌药，调气活血，疏肝消痞；石菖蒲、郁金，开窍豁痰，利胆解郁；苍术、川厚朴、枳壳，温中燥湿，宽胸利膈，散满行滞；首乌藤、合欢皮，和血安神。故能达到气血流畅，消化正常，以防胆石再生。

【方源】引自《国医经典方剂。肝病良方》。