病毒性感冒.皮肌炎后遗症.流鼻血.失眠..小柴胡汤..刘渡舟
16.小柴胡汤
柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣等。
（1）外感发热（病毒性感冒）
病例1：赵某，男，28岁，为住院患者。患病毒性感冒，发高烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证。特邀刘渡舟先生会诊。经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪入则发热，邪进正退则恶寒，正邪分争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。柴胡16克，半夏14克，党参6克，炙甘草6克，黄芩10克，生姜8克，大枣7枚，桔梗、枳壳、连翘各10克，生石膏30克，板蓝根16克，玄参14克。服药3剂，汗出热退，体温降至38℃，又服2剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。
学习和运用体会
本案寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机。伤寒，邪传少阳，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现，更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等症，则断为少阳病无疑。其身痛、无汗之症，为邪热壅盛，气机不利所致。治疗以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机，恢复肝胆出入之机转，从而鼓正祛邪；枳壳、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、连翘、板蓝根、玄参，清气分之热毒，彻邪外出。诸药共伍，能和畅气机，宣通内外，调达上下，疏利三焦。服之则使少阳和畅，枢转气活，自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退，邪入少阳者，屡获效验。
（2）气郁发热（皮肌炎后遗症）
病例2：陈某，女，36岁。1993年6月2日初诊。患者一年前因高热，全身不适，眼睑皮疹，下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院，经治疗肌肉疼病基本痊愈。但出院后，每日低烧不止，体温在37～38℃之间波动。胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。舌边尖红、苔白，脉弦。证属少阳气郁发热之证，治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。柴胡16克，黄芩10克，半夏12克，生姜、党参、炙甘草各10克，大枣7枚，当归、白芍各15克。共服7剂，热退身爽，诸症亦安。
学习和运用体会
本案断为“气郁发热”，其辨证有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边火红，脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。治疗这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火。唯宗《内经》“火郁发之”、“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤治疗，本方为治气郁发热之代表方剂，因久病之后，发热不止。必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴，兼柔肝气。
（3）低热鼻衄
病例3：孙某，男，20岁。1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已4年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5～38℃之间，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦，二便尚可，舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍20克，生地30克。服7剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。
学习和运用体会
本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证指南医案》指出：“血行清道、从鼻而出，古名曰衄。……有烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风土灼者。”综观本案脉证，寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。《伤寒论》所谓“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红、鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛，发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清营凉血止衄，其方歌曰：“犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。”刘渡舟先生用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得古人之法。
（4）不寐
病例4：孙某，女，50岁。1994年1月4日初诊。患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉
动。胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。治以疏肝清热、化痰安神之法。柴胡18克，黄芩10克，半夏20克，栀子、陈皮各10克，竹茹20克，枳实、炙甘草、党参各10克，龙骨30克，牡蛎30克，生姜8克，天竺黄12克，豆豉10克，大枣12枚。服药7剂，心烦、口苦、头眩减，每夜能睡4小时，唯觉皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进5剂，烦止寐安，诸症霍然。
学习和运用体会
今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁，本案出现肌肤疼痛，
动，乃气火交阻，痰热内扰有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为佐，本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉汤则清热除烦，温胆汤化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴神敛于心肝则人自寐也。