再论脾与消渴病
【关键词】 消渴病；,,,上消；,,,中消；,,,下消；,,,脾；,,,传输功能
摘要：通过查阅国内古今文献及相关材料，结合用药实践，以临床表现、疗效为依据，认为消渴病（糖尿病）虽以肺胃肾而分上中下三消，实皆与脾的转输功能失常有关，综观古今治消渴之方，用治脾之药过半数以上，故治消渴病当以治脾为重。
关键词：消渴病； 上消； 中消； 下消； 脾； 传输功能
消渴病以渴而多饮，饥而多食，小便频数，或尿有甜味，肌肤消瘦为临床特征，与现代医学的糖尿病基本相合。至今述及本病者，论病变脏腑则责于肺胃肾；论病机则以“阴虚燥热”概括之；论治疗专重于养阴清热。然而：消渴病何以饮水连连不解其渴，所饮之水反直趋下焦而为小便频频？何以消谷多食不为肌肤，饮食精微外泄而形体日见消瘦？且消渴发病多与体质肥胖有关，肥人多痰湿，何以痰湿素盛之体反易患“阴虚燥热”之疾？笔者认为：这种病理现象的予盾主要由于机体水液代谢与输布，饮食精微转输与利用的紊乱及不平衡状态所致，在这一病理过程中，脾的转输功能失常至关重要，从脾去探讨消渴病的治疗亦不容忽视。中医学对消渴病的论述首见于《内经》：①脾虚：《灵枢・五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消阐，”既言五脏，脾当然在其中，况《灵枢・本藏》篇复：“脾脆，则善病消阐易伤”。《灵枢・邪气脏腑病形篇》明言，“脾脉微小为消阐”，晋王叔和《脉决》中曰，“脾胃虚，口干饮水，多食肌亦虚”，亦可作其注脚。②药物伤脾：明确指出药物伤脾可引起消渴，张子和在《儒门事亲》中对此作了解释，“夫石药之气悍，适足滋热，与热气相合，必内伤脾，此药石之渴也”。③饮食滞脾化热：《灵枢・奇病论》曰：“脾阐，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，惜后世论消渴诸家，多持“内热”作解，而遗“中满”不释，孰不知“中满”者，正脾为肥甘化热所滞，失其健运之明证，为消渴发病一大关键。且同文中指出：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”，首次明确了消渴病形成与脾运水谷津液有关，可谓切中病机，实为消渴发病不容忽视。《内经》之后，论消渴者多分上中下三消，且倡上消主肺，中消主胃，下消主肾之说，使《内经》消渴重脾之旨意渐晦。然祥析三消之病机，亦莫不关乎脾，姑分而论之。上消，渴饮无度，饮已则燥热依然。刘河间守心移热于肺，燥在上焦之说，《证治汇补》持“心火炎上”之论，近人亦多持“肺热津伤”之说，唯明代张景岳指出，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然，当分实火水亏而治，并提出于清凉药中加升麻，以引清气上升而渴自止，此引起未发之语，值得深思。诚以肺之津液，全源于胃而由脾转输升达而至。故《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺……水津四布，五经并行。”脾之转输功能正常，则入胃之水源源而到，达肺之津续续而来，自然肺津可布而燥渴止。脾失津运，而饮水之水虽多，无以达肺润燥平焚之用，反滋害脾之弊，多饮之水夹饮食精微下注而为小便频频，故临床所见，上则燥渴如焚，下则水津外流，这种水津分布与代谢的异常显然与脾有关。中消者，消谷善饥，诸家责之于胃热，孰不知中消与脾关系更为重要，脾为太阴湿土，胃为阳明阳土，两者以膜相连，脏腑表里相合，同 居脘腹中焦，燥润相济，升降有序，纳运配合，脾为胃运化水谷化生之精微，达于五脏六腑，四肢百骸，充养肌肤。若脾不能为胃行其津液，纵然消谷多食，四肢百骸亦不得禀水谷气，筋骨肌肉皆无以充养，而形体日见消瘦，甚则肢体痿废不用。对此，汉代张仲景《金匮要略》消渴病篇已有所论述，文曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，期脾为约。”两条经文对勘相析，两者均以跌阳脉诊中焦脾胃病变，均有便坚溲数之见证，以跌阳脉“浮”，知胃气盛而热，故能消谷；跌阳脉“涩”，知脾阴被胃热所灼，不得转输水谷津液，直趋膀胱而为小便频数，故曰“其脾为约”。“数”而未至于“涩”，是热偏盛而脾阴灼伤未太甚，两证虽一论外感，一言内伤，其间均存在着胃热偏盛而脾阴不足，脾不能行胃津达脏腑润肠道，使水津偏走膀胱之机制则无二至，治疗当清胃兼滋脾阴，其理亦显而意见。故《丹溪心法》亦云，“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉”，《证治汇报》更明解指出：“中消消脾，脾气热燥，饮食倍常，皆消分为小便。”下消之证，诸家责之于肾，肾为水脏，职司两阴，是以饮一溲二，小便如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，责之肾虚关门不固，其理固然。然《内经》明言：“中气不足，溲便为之变”，消渴者小便如膏如脂，均作为甜味，甘者脾之本味，故《张氏医通》云：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾气不脱，为病最重。”《治法秘要》亦曰：“唯脾消不可治……脾消则饮食入腹，如汤浇雪，则随小便而出，落于混僻沟渠中，皆凝结如白脂，且可倍食数食，肌肤日益消瘦。”可见，消渴日久，病入下焦，亦多脾肾同病，先后天并损。综上所述，可知论消渴者，虽以肺胃肾而分上中下三消，实皆与脾的病理变化有关。故近代名医张锡纯认为，消渴古虽有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下，中焦病而累及脾，脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多尿。张氏所云“脾”，指现代解剖学中的胰。据近年关于脾实质探讨的大量资料表明，中医传统认识中的脾包括了现代医学解剖学上的脾和胰；中医脾的运化功能和现代医学胰的分泌功能有着密切的关系，其中也包括糖代谢在内。胰腺分泌的胰岛素不足（相对不足或绝对不足），能引起糖尿病（中医消渴病）基本病理改变。也就是说，张氏关于消渴病起于中焦而极于上下，以脾为主探讨消渴的病理变化的论述，是有其现代病理生理基础的。笔者认为，消渴病根本的病理变化在于脾的转输功能失常而引起的水谷津液输布和利用上的不平衡及代谢紊乱状态，这就造成了尽管有超常量的饮食摄入体内，但不能为人体正常利用。表现为临床上，机体某些部分呈现出“阴虚燥热”病理观只能反映机体局部水津匮乏的病理改变，而未能括况水谷精微大量丢失的病理变化，而舍去在这一过程中起到根本病理作用的脾，仅从肺胃肾去论三消，更不能揭示消渴病的病理实质及把握其病机转归。结合本病的临床表现，消渴病患者体倦乏力，形体消瘦，舌淡苔腻等脾症状颇多同见，且随病程发展，脾运日衰，甚则酿成腹胀不食，形体浮肿，肢体痿废等危险证侯。且消渴渴饮无度，必内溃于脾，单从“阴虚燥热”病机出发，滥用滋腻寒凉，阻滞脾运，使病情加重之教训亦不乏见。既然消渴发病基础关乎脾，渴饮无度害于脾，治疗自然应顾及脾。实际上，中医学中已不乏消渴论脾之先例。《内经》论消痹之治方：“治之以兰，除陈气也”，“兰”者佩兰之谓，原具化湿醒脾之功。《金匮要略》消渴篇，以白虎加人参汤治渴而多饮者，后世奉为上消主方，方中即以白虎汤清肺胃热与人参健脾益气生津相伍，茯苓渗脾湿助脾运，实有寓补后天于培补先天之妙。后世治消渴之方甚众，笔者统计，汉唐以来治消渴方300余首，其中配用治脾之药者达半数以上。如近代名医张锡纯治消渴方玉液汤、滋饮中均重用黄芪，并谓黄芪能助脾气上升，还有散清达肺之用而燥渴可愈，佐以滋阴诸品，更具阳升阴应，云行雨施之妙，实即通过恢复脾转输水谷津液的正常功能，纠正饮食水谷精微在输布利用及代谢中的不平衡状态，使燥渴病态得以消除，可谓求本之治。已故名医施今墨治疗消渴病以黄芪、准山药、苍术、玄参为基本药物，祝谌予老中医力倡而用之，确具疗效。黄芪、淮山药为健脾之要药，固无异议，苍术之运用，更值得推敲。考苍术性苦温，具运脾、解郁、燥湿之功，故《玉揪药解》谓其“走而不守”，何以施氏反谓其可“敛脾精”？诚以苍术运脾，则脾运得健，升水津而达于肺，行胃津而养周身，水谷精微被机体正常利用而不复丢失，则脾精可敛，伍用玄参，则苍术温燥之弊端尽去，而运脾之良能独存，正是施氏用药精当过人之处。值得注意的是，现代药理研究已证实，许多治脾药物如人参、黄芪、淮山药、白术、苍术、茯苓、玉竹等具有降血糖疗消渴的作用，从而显示了从脾探索消渴病的有效治疗途径是大有希望的。固然，消渴病中脾之病变并非一端，故应审因而治。消渴治脾之道，不外乎以下几个方面。一曰养脾阴：太阴者三阴之长，脾阴足自能灌溉诸脏腑，药用玉竹、黄精、石斛、葛根等。二曰益脾气：脾气旺而阴自升，药用黄芪、淮山药、白术、人参等。三曰化脾湿：湿不困脾运化自健，药用苍术、茯苓、泽泻、佩兰等。四曰泻脾热：脾有伏火，则蒸胃熏肺，药用黄连、石膏、青黛等。五曰温脾阳：用于消渴病渴饮无度，脾土内溃，或过用寒凉，克伐中阳者，药用桂枝、干姜、 甚者用附子等。治脾诸法功滋脾益肾相兼，或与清胃同施，或专药独任，直培中宫，贵在使脾运得健，水谷精微的转输与利用恢复正常为目的。
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