慢性肾衰竭患者应用头孢吡肟致抗生素脑病3例

头孢吡肟由于抗菌谱广、肾毒性低成为慢性肾衰竭患者合并重症感染的常用药物。近年来，关于头孢吡肟引起慢性肾衰竭患者抗生素性脑病的报道日益增多^[1，2]，及时的识别此病并给予有效治疗对于缓解病情，减少死亡率及治疗花费至关重要。但现有报道多以个案及小规模观察为主，缺乏大样本观察。现将本院诊治3例头孢吡肟导致慢性肾衰竭患者出现抗生素脑病典型病例报道如下，为以后的临床工作提供借鉴。

1病例资料

病例1患者，男性，82岁，高血压20年，5年前发现肾功能不全，血肌酐200-400μmol/L，半年前血肌酐升至750μmol/L，患者家属拒绝血液透析，一直口服尿毒清治疗。1周前着凉后出现发热、咳嗽、咯黄色粘痰，4天前就诊于当地医院诊断为“肺炎”，应用头孢吡肟每次1.0克，每日2次静点后热退，咳嗽、咯痰好转。1天前患者出现嗜睡，为求进一步诊治入我院。24h尿量约1500ml。入院查体：血压140/70mmHg，嗜睡，对外界疼痛刺激反应剧烈，不配合查体及治疗。我院化验血肌酐724μmol/L，尿素氮27.6mmol/L，eGFR5.5ml/min。脑CT：腔隙性脑梗塞。诊断尿毒症，抗生素性脑病?尿毒症性脑病?建议行血液净化治疗，家属拒绝，要求保守治疗，给予停用抗菌药物，补液、对症。1周后患者意识恢复，神清语明，复查血肌酐748μmol/L，出院诊断尿毒症、抗生素性脑病。

病例2患者，男性，68岁，高血压10年，2年前发现肾功能不全，血肌酐150-200μmol/L。2周前“感冒”后出现咳嗽、咯痰，化验血肌酐580μmol/L，于当地医院应用头孢吡肟每次2.0克每日2次静点1周，患者突然出现抽搐，发作持续1分钟后自行缓解，其后意识不清，较躁动，复查血肌酐600μmol/L，eGFR7.7ml/min，脑CT示腔隙性脑梗塞。诊断慢性肾衰竭、尿毒症性脑病?继续应用头孢吡肟抗感染，并给予持续性床旁血液滤过治疗24h，血肌酐降至210μmol/L，患者意识状态仍未好转。间隔1天后再次进行持续性床旁血液滤过治疗24h，血肌酐降至156μmol/L，患者意识状态仍未好转。为求进一步诊断入我院，诊断抗生素性脑病。停用头孢吡肟，再次进行持续性床旁血液滤过治疗48h，5天后患者意识恢复。

病例3患者，女性，65岁，5年前发现“慢性肾小球肾炎”，未系统治疗。1个月前发现肾功能不全，血肌酐900μmol/L，eGFR3.6ml/min，开始血液透析治疗。1周前因咳嗽、咯痰，应用头孢吡肟每次0.5克每日2次静点，3天前患者出现淡漠，脑CT未见异常，给予强化血液透析治疗(每日一次，每次4h)3天，患者意识状态未见好转而来我院。于我院停用抗菌药物，给予持续性床旁血液滤过治疗48h后患者意识恢复正常。出院诊断尿毒症抗生素性脑病。

2讨论

头孢吡肟为第四代头孢菌素，具有抗菌谱广、肾毒性低的特点，临床主要用于各种严重感染^[3]。头孢吡肟水溶性好，主要经肾排泄，在肾功能不全患者中容易出现药物蓄积。由于其可通过血脑屏障，脑脊液中高浓度的头孢吡肟可干扰神经递质γ-氨基丁酸活性，使神经兴奋性增加而出现各种神经系统症状^[4]。Jallon等报道了19例头孢吡肟相关脑病，表明其神经系统症状虽然严重，但却可逆，全部患者的脑电图均出现持续性弥漫性规律尖波^[5]。患者由于本身存在肾衰竭尿毒症毒素堆积，当出现神经系统症状时抗生素性脑病和尿毒症性脑病难以鉴别。我院诊治的这3例患者均在应用头孢吡肟4-7天后出现意识障碍，其意识状态变化与尿毒症毒素水平变化并不直接相关，故考虑诊断为抗生素性脑病。

我院这3例患者均为老年，文献分析也显示头孢吡肟引起抗生素性脑病更常见于存在肾功能减退的老年人，与黄玉斌等的研究一致^[6]。Garces等研究发现肾小球滤过率下降是头孢吡肟相关脑病危险因素之一^[7]。头孢吡肟引起抗生素脑病的发生率随着使用剂量的增加而增加。马雁等对尿毒症维持性血液透析患者应用不同剂量头孢吡肟出现抗生素性脑病的发生率进行分析，结果显示头孢吡肟剂量每次0.5g每天2次时抗生素性脑病发生率仅为3.26%；每次1.0g每日2次时18.92%；每次2.0g每日2次时抗生素性脑病发病率高达40.00%^[8]。

头孢吡肟蛋白结合率低，80%-90%以原型经肾排泄，当发生药物蓄积时应考虑血液净化治疗。血液透析，尤其是高通量血液透析器有助于清除体内蓄积的药物^[9]。当血液透析效果不理想时，可以考虑血液滤过或血液灌流。持续性床旁血液滤过治疗可持续清除体内蓄积的头孢吡肟，疗效确切，血流动力学稳定，适合重症患者^[10]。从缓解时间看，往往需要数天，这可能与药物需通过血脑屏障后再被清除有关。

参考文献（略）