超声引导下颈丛神经阻滞—超声系列课
超声引导下颈丛神经阻滞
慢慢喜欢你 莫文蔚 - 我们在中场相遇
颈丛神经阻滞是将局部麻醉药注入颈丛神经干/丛周围，使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法，是临床麻醉中常用的方法之一。主要用于颈部血管手术，甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨骨折等。
颈丛神经解剖
颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成。颈神经自椎间孔发出走行于脊椎横突前结节与后结节之间，沿着颈长肌和头长肌侧方走行于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方(注意，在C4水平以上没有前斜角肌)。
LCaM：头长肌 LCoM：颈长肌 LSM：肩胛提肌
MSM：中斜角肌 SCM：胸锁乳突肌
颈部C4水平横断面图像
颈丛分为浅丛和深丛，浅丛由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方。深丛主要是膈神经。颈丛神经穿出颈深筋膜，进入颈神经通路（cervical nerves pathway,CNP），即颈深筋膜（覆盖椎旁肌）与颈浅筋膜（覆盖胸锁乳突肌）之间的间隙。
CNP：颈神经通路 DCF：颈深筋膜 SCF：颈浅筋膜
颈深筋膜和颈浅筋膜示意图
颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行，并在其后方中点（即Erb点位置）穿出颈浅筋膜。
如下图所示，颈丛神经的皮支分别是：枕小神经，耳大神经，颈横神经,锁骨上神经。(颈丛的皮支为颈部前外侧、周围肌肉和结缔组织的皮肤提供感觉神经支配。)
颈丛神经肌支为：膈神经，发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包；颈袢，主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群；前、中斜角肌支。
超声扫描技术
1、患者仰卧，头稍稍转动至对侧。
2、皮肤消毒、超声探头带无菌探头套，将线性高频13-18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部，以获得颈丛横断面最佳图像。
3、优化机器成像能力，选择适当的视野深度（通常3-4cm），聚焦范围（通常2-3cm）和增益。
4、从尾到头对颈椎横突进行追踪以识别相应的神经根。
5、颈后三角区位置，超声探头采用从尾到头逆追踪手法识别相应神经根。
不同层次阻滞适用手术
1、颈浅丛阻滞：锁骨上颈部表浅手术。
2、颈浅丛+颈丛深层阻滞：颈部较深手术，如甲状腺手术，颈动脉内膜剥脱术等。
3、颈浅丛(或锁骨上N.)+肌间沟臂丛阻滞：锁骨骨折手术。
4、隔神经阻滞定位：顽固性呢逆及腿神经痛的治疗。
不同层次阻滞的给药范围
超声下神经定位
进行系统的解剖扫查，以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。
从C7水平开始扫描，C7横突没有前结节，因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓（被覆骨膜反射）伴骨下声影。
用逆追踪向头侧扫查，依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。
在C4水平以上，由于横突前结节和后结节较小且靠近，横突更难以识别。
在C4水平详细扫查。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声C4识别的辅助性标志。
C4神经根的超声图像（未标记）
C4：C4脊神经 CNP：颈神经通路
ECA：颈内动脉 ICA：颈外动脉
SCMM：胸锁乳突肌 TP：横突
C4神经根的超声图像（已标记）
颈浅从紧靠胸锁乳突肌后缘的外侧或深部，呈一簇小的低回声结节的集合【蜂窝状或低回声（黑色）椭圆形结构，但这种表现常常不明显。有时，在胸锁乳突肌的浅层能看见耳大神经，呈小而圆的低回声结构。
进针路径
在识别颈神经通路（超声实时扫查C4神经根到达颈神经通路）之后，可以采用平面外（out-of-plane，OOP）或平面内（in-plane，IP）方法进针。
OOP和IP方法针尖最终位置是颈深筋膜和颈浅筋膜之间。不建议将针尖直接指向颈动脉。
相比之下，我们更喜欢OOP法，此方法更为直接且到达颈神经通路的距离最短。
采用OOP法时要尽可能小心，注意辨识针尖位置，以防止无意识的颈深丛注射。
平面外技术实操
平面内技术实操
平面外（OOP）法
OOP法，其目的是针尖在颈浅筋膜和深颈筋膜之间注射。水分离法（边进针边推药，以水为刀）可以识别筋膜间隙。其目的是局麻药均匀而完整的注射在颈神经通路（CNP）。因此颈丛阻滞也可以被描述为C2-C4腔室阻滞。20ml局麻药注射，CNP直径可以从0.5cm扩大到约1-1.5cm。
如果超声下观察到局麻药扩散平面非常好，通常一次注射就可以。观察到局麻药朝颈动脉方向扩散是有利的。
下图采用OOP法显示局麻药注射示意图：
局麻药（蓝色）
平面内（IP）法
定位胸锁乳突肌外缘并进针，直至到达CNP。同样应用水分离技术（边进针边注射）进入CNP，注射20ml局麻醉药填充此筋膜间隙。在注射过程中可能需要重新定位针尖，以确保在CNP中均匀扩散。
在注射过程中应连续观察针尖和局麻药的扩散（这个很重要）。
下图采用IP法局麻药注射示意图：
局麻药（蓝色）
如果想确定膈神经，建议从尾到头逆追踪，寻找一个低回声椭圆形结构穿过前斜角肌。在逆追踪时（从尾到头），膈神经从前斜角肌的内侧到外侧走行，并接受来自C4和C5神经根纤维。
下图展示膈神经走行路径：
ASM：前斜角肌 PN：膈神经
超声图像显示在C7水平的膈神经（无标记）
ASM：前斜角肌 CA：颈动脉 IJV：颈内静脉
MSM：中斜角肌 PN：膈神经 SCMM：胸锁乳突肌
TP：C7横突 VA：椎动脉 VV：椎静脉
超声图像显示在C7水平的膈神经（有标记）
隔神经阻滞定位
穿刺点在胸锁乳突肌锁骨端外侧缘，距锁骨上2.5-3cm处为穿刺点,以左手提起胸锁乳突肌,针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入2.5~3cm，回抽无血，即可注入药物。
作 者：苏 杨 夏佳怡 孙 晴 蔡 稳
编 辑：杨舒婷
审 核：刘 苏