前段时间，笔者去某内科急会诊一个很有意思的“奇异”病例，胸部CT如下：
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通常来说，由于重力作用，胸水（胸腔积液）应该在最低处，而这例不是包裹性胸水的胸水却全部在高处，这是什么原因呢？胸腔巨大团块影又是什么？应该收到哪个科最合适？有医生认为这是叶间裂（斜裂）积液，胸腔巨大团块影是病变的右下肺，而且有的强烈认为肺炎很重，应该首选转呼吸内科。患者男，34岁，主因“右上腹疼痛8小时”收入某内科住院。现病史：8小时前无明显诱因出现右上腹（右季肋区）疼痛，不剧烈，深呼吸无加重，病程中无恶心、呕吐、呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热、咯血等不适。查体：神志清楚，说话自如，体温、血压正常，呼吸频率24次/分，全身可见多发结节。右侧胸部叩诊呈实音，右中下胸部呼吸音消失，右上胸部及左侧胸部可闻及呼吸音，双肺未闻及明显干湿性啰音。腹部无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。急查血常规示：白细胞27.21×109/L，血红蛋白127g/L,中性粒细胞绝对值24.33×109/L，中性粒细胞百分比89.5%，C-反应蛋白7.87mg/L，降钙素原0.9ng/mL。血气分析（吸氧2L/min）示：pH 7.38，动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33mmHg，HCO3-19.5mmol/L，乳酸（Lac）3.7mmol/L。急查胸部+肝胆脾CT示：1、右侧胸腔巨大占位，建议进一步检查；2、右侧胸腔积液(中等-大量)，右肺压迫性肺不张；3、右肺炎症，建议治疗后复查；4、肝、胆、脾CT平扫未见明显异常。有医生认为胸腔巨大团块状影是右肺斜裂积液下压右肺下叶造成的影像，有的认为那是右肺下叶肿块或肺脓肿——显然并非如此。咱们可以在胸部CT片上找到右中叶和右下叶的分叉处（因为那里是斜裂定位处），沿着斜裂看可知并不存在右肺斜裂积液，而且从片上可看到胸水将右肺下叶往前纵膈压。此外，如果是胸水将右肺下叶往胸腔背测压，不可能出现右肺下叶如此完全紧贴胸后壁，在右侧胸腔最低处通常也会有些胸水。综上所述，胸腔巨大团块影是被压缩的肺并不成立，而且也不支持那是右下肺肿块或肺脓肿。有医生认为患者比较年轻，不太可能是肿瘤，那胸腔巨大团块影应该是脓胸所致，而我不这么认为，因为脓胸不应该同时出现这样界限分明的胸水和胸腔巨大团块影。从胸部CT的纵膈窗可以看到该巨大团块状影密度不均，无钙化，且紧靠胸壁，胸水被“挤”在上边，这种情况常见于来自胸壁的肿瘤或胸腔内出血后形成的大血块。患者否认外伤史，因此外伤引起的胸内出血可以排除——那患者才34岁，会是胸壁肿瘤或是肿瘤自发性出血形成的大血块吗？查体可见患者全身（头部、躯干、四肢等）存在多发结节。看到这些结节，笔者想起之前接诊过的一个印象深刻且更为典型的患者，（图片可帮你过目难忘和掌握，但图片可能让你感到不适，请慎重看以下2张图片）。没有见过此类病例的人一定感到非常吃惊和好奇这是什么原因，其实它是源自于一种疾病——神经纤维瘤。这种疾病多在儿时即可出现，且随年龄的增长逐渐变大，颜色由浅变深，数量增多。最后，再结合胸部CT显示胸腔内除了巨大团块影外，在靠近胸椎旁也可见一小肿块，因此，笔者当时断定这是肿瘤患者，而且明确胸腔病因是主要问题。笔者当时提出的临床思维是——这是肿瘤导致的，处理胸水和进一步明确胸腔巨大团块影是当前的主要问题和诊治流程，应该首选转至肿瘤外科或肿瘤内科，而有医生则强烈认为肺炎很重，应该首选转呼吸内科，因为胸部CT报告有右侧肺炎，且白细胞和中性粒细胞显著升高。其实并非如此，从中可以看出那位医生不但不懂看片和评估病情，更没有掌握看病应该要具有的辨别主次急缓重轻的临床思维。根据社区获得性肺炎的诊断标准，肺炎诊断成立，但从患者无发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、喘息等呼吸道症状，无严重低氧血症，意识状态和血压正常，可以知道该患者的肺炎实际上并不重。咱们一起来温习一下教材和指南上常用来评估肺炎严重程度的CURB-65评分标准：4.收缩压＜90mmHg或者舒张压≤60mmHg；虽然任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断，但很显然，根据CURB-65评分标准，该患者的社区获得性肺炎得分为0分，也就是说，虽然肺炎的诊断成立，但肺炎的程度较轻。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治,有条件时收住ICU治疗。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1)呼吸频率≥30次/min；（2）氧合指数≤250mmHg；（3）多肺叶浸润；（4)意识障碍和（或）定向障碍；(5)血尿素≥7.14mmol/L；(6)收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。这个“右肺炎症”实际上主要是因为受胸水压迫之后所形成的”肺淤血“和“肺不张”改变，而白细胞虽然在临床上常被医生用于评估病情轻重，但实际上它和肺炎的轻重并不一定呈正比或直接关系，因为它可受多种因素的影响，而且常用的肺炎严重程度评分系统实际上并不包含白细胞和中性粒细胞，所以不要一看到白细胞升高就误以为是“肺炎重”。综合患者的病情特点，肺炎并不重，更无需呼吸机支持，肺部的问题是受来自胸腔的病变影响所致，接下来主要是行右侧胸腔穿刺抽液或置管引流术以减轻对肺的压迫，然后根据情况行经皮穿刺或胸腔镜进一步明确胸腔团块影的病因——而且考虑肿瘤所致的可能性最大。因此，应该首选肿瘤外科或肿瘤内科，并非是呼吸内科，尤其是不开展肿瘤治疗和不具有内科胸腔镜的呼吸内科更不作为优先选项，不然不仅会折腾呼吸科医生，更是会折腾患者。后来，该患者转到肿瘤外科行右侧胸腔穿刺置管引流术，引流出血性胸水2000ml，胸水未找到肿瘤细胞，最后在外科胸腔镜下行右侧胸腔探查术，发现胸腔内有胸壁肿物和大块积血。经组织病理活检证实为神经纤维瘤，同时支持瘤体自发性出血形成的大血肿，这个结果和我当时的分析和判断完全吻合。
