室上速导管消融——小曹学电生理
第二部分 房室结折返性心动过速导管消融
1、房室结折返性心动过速折返环
大多数形式的房室结折返性心动过速(AVNRT)是通过2个(或更多)心房与房室结连接之间的折返形成的。至少有3种心房连接在解剖学和电生理学上是明确的。在上一节关于旁道消融的文章中，我们使用了传统的解剖坐标。在下面对AVNRT的描述中，我们使用最近提出的坐标系，在该坐标系中，前-后方向由上-下方向代替，上-下方向由前-后方向代替(图7)。
图7 A，人心脏致密房室结的解剖位置及房室结的右下和左下延伸。B至E，AVNRT折返环路的示意图。红色箭头表示房室结快径路；蓝色箭头表示向右下延伸形成的慢径；紫色箭头表示向左下延伸形成的慢径；橙色箭头表示CS心肌激动；黑色箭头表示共同下径(LCP)；绿色箭头表示心房激动。ToT表示Todaro肌腱；IVC表示下腔静脉；LA表示左心房；RA表示右心房；RAO表示右前斜；LAO表示左前斜；Abl表示消融
房室结快径路(最短传导时间)是由横跨Todaro腱上方的移行细胞形成的。在快径逆行传导过程中，在房间隔的左右两侧可同时记录到最早的心房激动，位于Todaro腱之后，高度约为Hb至CS房顶距离的1/3(图8)。该部位的心房激动领先于记录到Hb电位的部位平均11±8ms。
图8 典型的慢/快型AVNRT时从间隔记录到的两个心房电位。第一个电位A(1)记录于Todaro腱后方，从左前斜位影像(快径区)右心房(RA)间隔导管朝向左侧方向可以证实。第二个电位A(2)依次记录在Koch三角形上方的Hb2和Hb3电图中。CS4~CS8的第一个电位是左房激活，第二个是CS心肌激活。注意，A(2)跟随在CS心肌激活之后(第二条虚线)。Hb电图中A(2)的缺失与慢/慢型AVNRT相似。RAO表示右前斜；RAA表示右心耳
房室结向右和向左向下延伸形成两条房室结慢径(图7)。向右向下延伸的传导时间最长，参与大多数形式的房室结折返性心动过速。在右下延伸逆行慢径传导过程中，最早的高频电位通常记录在三尖瓣环和CS开口之间(图7e中的ASP电位)。紧随其后的是CS开口底部的激活，并沿着CS近端底部和二尖瓣环下部的左心房向左激活(图7e)。向左下延伸的逆行传导时间较短，最早的激活通常记录在距CS开口2~4 cm的顶部(图7D)。
2、慢/快型AVNRT
2.1 典型慢/快型AVNRT
我们将典型的慢/快型AVNRT定义为利用房室结右下延伸进行顺行慢径传导，利用横跨Todaro腱的纤维进行快径逆行传导的AVNRT。其折返环路为：快径逆行传导激活了房间隔的左右两侧(图7B中的红色箭头)。右房激动沿欧氏嵴(绿线)受阻。左房激活向下向外传播(绿色箭头)，激活CS的顶端。CS心肌将脉冲传播到CS开口的底部(橙色箭头)。三尖瓣环和CS口之间的心房心肌向上激动，产生相对较晚的Asp电位(直的蓝色箭头)，并激动房室结右下延伸的心房末端(蜿蜒状蓝色箭头)。
在AVNRT过程中标测右心房和CS可用于区分慢/快型AVNRT和慢/慢型AVNRT。在650例H-A间期较短(≤120ms)的AVNRT患者中，有543例(83%)在Todaro腱后面(83%)记录到最早心房逆行激动（慢/快AVNRT），109例(17%)位于Koch或CS三角(慢/慢AVNRT)内。
在慢/快型AVNRT中，常在Hb附近可记录到2个心房电位。第一个电位起源于Todaro腱后面(快径)。第二个电位是通过Koch三角向上激动而产生的。在一些患者中，Hb电图只记录到第二电位，类似于慢/慢型AVNRT(图8)。在这些患者中，在Todaro腱后面标测可记录到较早的激动，证实其为慢/快型AVNRT(图8)。
我们消融典型慢/快型AVNRT的方法是通过阻断心房右下延伸末端（慢径），消融可在三尖瓣环和CS口之间窦性心律时可记录到Asp电位的位置，或者通过在三尖瓣环(CS口中部水平)和CS口前边缘(图7B中的阴影区域)之间造成线性损害。窦性心律期间记录Asp电位的电图有一个初始的小的远场心房电位(由欧氏嵴后面的右心房产生)，然后是尖锐的Asp电位，最后是大而尖锐的心室电位（由房室隔心房心肌下方的心室心肌产生）。窦性心律时Asp电位的延迟(电位位于CS近端激动之后)，是因为欧氏嵴的传导屏障作用，窦性冲动需从右下心房(从界嵴延伸)或从左心房经CS进入Koch三角区。
对于线性消融，我们从三尖瓣环的心室侧开始，通过记录来自第二电极的单极心电图上的Asp电位来识别，而不是看头端电极记录。在回撤过程中，持续消融直到头端单极心电图上的心房电位显著降低。当头端单极心电图开始记录到Asp电位时，通常开始出现加速交界节律。在产生加速交界节律的部位保持损伤能量，直到交界节律停止或明显减慢之后15到20秒。保持消融回撤导管一直持续到消融电极到达CS开口的心尖侧边缘。我们从30到45 W(电极温度60°C)的射频功率开始，在接近CS开口时将功率降低到20到25 W。然后将头端电极放置在CS开口的心尖侧边缘内，以完成消融线。避免在CS口底部附近发放射频能量，以防止对冠状动脉的损伤。我们发现，在连续慢/快型AVNRT100名患者中，有95名患者在消融过程中出现交界性早搏或加速的交界性心律。交界性节律期间1：1逆行快径传导消失可能表明房室结或快径受损，应该立即终止放电。
我们试图将射频应用限制在CS开口顶部水平以下的部位，这可以将永久性房室传导阻滞的风险降低到0.5%。在Koch三角下方维持导管贴靠通常是困难的，因为欧氏嵴在收缩期间会将导管推离间隔(在左前斜投影中，在收缩期间可见导管头端向右移动)。在舒张期记录的锐利的ASP电位可能错误地提示贴靠稳定。可以使用长鞘将导管放置在欧氏嵴周围稳定导管贴靠。
我们的消融终点是在没有和使用异丙肾上腺素(1-4μg/min)的情况下无法再诱发AVNRT(允许存在单一的慢/快心房回波)，以及消除在心房起搏时房室结慢径上的1：1顺行传导。我们在99.4%的典型慢/快型AVNRT患者中达到了这些终点，并获得了长期的成功。
冷冻消融能降低房室传导阻滞的风险。在冷冻消融过程中如发生房室结阻滞，立即终止冷冻应用通常可逆转。然而，冷冻消融的长期成功率仅在86%以内。更新、更大的冷冻电极有望提高成功率。
2.2 “左下延伸”慢/快型AVNRT
在5%的慢/快型AVNRT患者中在三尖瓣环和CS口前缘(Asp记录点)之间消融可产生加速的交界性心律(右下延伸损伤)，但未能消除AVNRT。在这些患者中，房室结的左下方延伸可能在折返回路中形成顺行慢径(图7C)。与其在Koch三角区逐渐往上方位置消融，我们更愿意将目标对准沿CS近端顶部、CS开口与距开口2-4 cm之间的左下延伸的心房末端(图7C)。要避免在消融过程中用力将导管垂直向上(垂直于CS顶部)放置在靠近CS开口的位置，因为快径可能会受到损伤。
2.3 “左房”慢/快型AVNRT
在1%的慢/快型AVNRT患者中，在三尖瓣环和CS开口之间、沿CS近端顶部和CS口前上缘消融均不能消除心动过速。在这部分患者中，慢径的心房末端位于左心房，靠近二尖瓣环下侧壁。这种左房插入的慢径可以通过心动过速时重整反应来识别。在AVNRT发作时，于靠近二尖瓣环下侧壁左房(图9)发放一个晚发的心房额外刺激(在逆行心房激动开始之后)。提前下一个HB电位10ms，然后重整心动过速(H-H间期等于心动过速周期长度)，表明起搏位置靠近慢径的心房末端(图9C)。重整部位消融常会产生伴有快径逆传的加速交界性心律(慢径的自律性)，并消除心动过速(图9D)。如果晚发心房额外刺激不能提前下一个Hb电位，则在二尖瓣环下侧壁消融通常也不会成功。
图9 “左房”慢/快房室结折返性心动过速导管消融。右前斜位(A)和左前斜位(B)投影显示左心房标测导管位于二尖瓣环下侧壁(MA)附近。(C)重整慢/快型AVNRT。在二尖瓣环下侧壁附近的晚发左房期前刺激(S)(在HBP电图中未提前心房的逆行激动)将下一个Hb电位提前10ms(H-H间期295ms)，并重整心动过速(下一个H-H间期305ms)。(D)在左房心动过速重整位置消融，可产生与加热诱发的慢径自律性一致的即刻加速交界性心律(1：1逆行快径传导[ARetro])。RAA显示右心耳
3、慢/慢型AVNRT
我们提出慢/慢型AVNRT和快/慢型AVNRT是房室结右、左下延伸之间折返的结果。慢/慢型AVNRT最常用右下延伸作为环路的顺行分支，用左下延伸来作为逆行分支(逆时针方向折返，如右前斜投影所示，图7D)。快慢型房室结折返性心动过速最常用左下延伸作为顺行分支，右下延伸作为逆行分支(顺时针方向折返，如右前斜投影所示，图7E)。
慢/慢型AVNRT是指A-H间期明显长于H-A间期(≥200ms)，与慢/快型AVNRT不同的是，最早的逆行心房激动出现在CS近端的顶部(62%的慢/慢型AVNRT患者，图7D和图10)或三尖瓣环下间隔侧与CS开口之间(38%的慢/慢型AVNRT患者)。由于存在较长和较低的共同径路，心室起搏时的H-A间期明显长于心动过速时的H-A间期，心动过速时的H-A间期可能会很短(20ms)甚至是负值。心动过速时H-A间期范围较宽（<20~315ms，平均96±65ms）。
图10 慢/慢型AVNRT消融。A，左前斜位显示慢/慢型AVNRT逆行慢径消融部位。两根多电极导管沿CS顶部和CS底部放置用于标测。CS房顶的第四双极电图记录到最早的逆行心房激动。B，慢/慢型AVNRT，H-A间期短(85ms)，类似于慢/快型AVNRT。在RV上间隔基底部发放晚发刺激(S)，提前心室电位和揭示心房激动顺序。最早的激活记录在近端CS(箭头)的顶部。C，在基底上间隔RV起搏时，逆行发生于AVNRT中使用的慢径上，缺乏逆行快径传导。RAA显示右心耳
对于慢/慢型AVNRT的消融，我们首选以逆行慢径为靶点，然后是顺行慢径。逆行慢径的消融选最早的逆行心房激动部位，通常在CS近端的顶端(左下延伸，图10A至10C)。顺行慢径传导消融通常包括消融三尖瓣环和CS开口之间的右下延伸。在此部位消融时，加速交界性心律经常与VA阻滞相关，因为大多数慢慢型AVNRT患者的逆行快径传导不是缺失就是较差(图10C)。
4、快/慢型AVNRT
快/慢型AVNRT是指H-A间期明显长于A-H间期。73%的患者在下间隔三尖瓣环和CS开口之间记录到最早的逆行心房激动(逆行Asp电位，图7E)，27%的患者在CS开口顶部记录到最早的逆行心房激动。H-A间期的范围很宽(165ms到365ms，平均266±66 ms)。A-H间期通常比窦性心律时短。短的A-H间期并不意味着快径是折返回路的一部分。短的A-H间期可以用图8E中所示的机制来解释。右下延伸逆行传导激活CS心肌和左心房，进而激活顺行方向的左下延伸。同时，左房激动传至房间隔，激活快径，产生短的A-H间期。在这个机制中，快径不参与折返环路。
对于快/慢型AVNRT的消融，我们首先针对心动过速环路的逆行慢径，然后消融顺行慢径传导(如果存在)。消融选最早逆行心房激动的部位，通常是间隔下部三尖瓣环和CS开口之间记录到逆行ASP电位的部位(图7e)。CS开口底部附近最早激动提示右下延伸的逆行传导。沿着Koch三角进一步标测，通常会发现一种小的逆行ASP电位。我们尽量避免沿着CS近端的底部消融，以防止对冠状动脉的损伤。基本上所有快/慢型AVNRT患者都获得了短期消融成功。根据我们的经验，快/慢型AVNRT的复发率为1.2%，介于慢/快型AVNRT(0.4%)和慢/慢型AVNRT(6%)之间。
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文献译自：DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.655746