CT肺动脉造影导致肺栓塞过度诊断

肺栓塞（pulmonary embolism）是指内源性或外源性栓子阻塞了肺动脉或其分支，使肺组织供血中断而引发的一系列临床症状。栓子往往是体循环静脉系统或心脏所产生的血栓，还可能包括脂肪、羊水、空气、异物和肿瘤栓塞等。老年人长期卧床，病人术后卧床，产后和创伤后易形成静脉血栓，栓子脱落易致肺梗死。临床上，肺栓塞常可发生猝死。

诊断肺栓塞需要很多检测，如血浆D-二聚体（D-dimer）、动脉血气、心电图、X线胸片、超声心动图、肺通气/灌注、CT肺动脉造影、放射性核素扫描等，其中CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”。几十年来，临床医生都曾被老师教导说，肺栓塞是一种致命性的疾病，当患者出现呼吸急促、胸痛、心动过速或右心劳损征象，要考虑是否是肺栓塞。但是，这些症状实际上既不具体、也不敏感。在临床上，绝大多数医生会通过CT肺动脉造影来对肺栓塞诊断做出判断。

CT肺动脉造影是了解肺血管分布、解剖结构、血流灌注的重要手段之一，可以明确诊断、评估病情并及时进行治疗。诊断肺栓塞的直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断，间接征象为造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。肺动脉造影的敏感性超过98%，特异性为90%～98%。

虽然CT肺动脉造影技术提高了肺血栓栓塞的检出率，但这也造成了过度诊断。在美国，CT肺动脉造影技术使肺血栓栓塞的检出率提高了80%，但这对于患者死亡率并未造成太大影响。

CT肺血管造影使用率上升

60年代初，肺通气/灌注（ventilation-perfusion，VQ)检测被用于肺栓塞的诊断中，VQ检测在肺栓塞的无创诊断中占有非常重要的地位，长期以来一直作为肺栓塞诊断的一线诊断手段。1998年，CT被用于肺栓塞的诊断，多层螺旋CT（multidetector computed tomographic）扫描速度快、覆盖范围广、层厚薄、图像分辨率高，在临床上的应用使肺栓塞的诊断率大大提高。

2005年，美国对急诊医生进行的一项调查显示，急诊医生认为CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的一个重要检测手段。2001年～2008年的调查报告显示，对于诊断肺栓塞，美国CT肺动脉造影的检测率上升了14倍，从2001年的0.3/1000人上升到2008年的4/1000人，而VQ检测下降了52%，从2001年的2.3/1000人下降到1.1/1000人。

尽管CT肺动脉造影技术提高了肺血栓栓塞的检出率，然而同时也容易造成过度诊断。

肺栓塞过度诊断

CT肺血管造影的高分辨率能检测到直径2毫米～3毫米的肺动脉缺损，而这恰恰成为过度诊断的根源。有证据表明，小栓子不需要治疗，因为肺的正常功能就像一个筛子，它可以防止腿部静脉中的小栓子前往全身动脉循环造成其他严重疾病，如中风。

这些栓子能够在未治疗的情况下被身体吸收，而且也没有临床症状。已有临床证据可证明这个观点。一项对患者进行的连续CT扫描发现，肺栓塞发生率高得惊人，16%的机械通气患者，17%年龄超过80岁的患者，20%的创伤患者身体内都有肺栓塞。此外，美国对死亡患者的尸检中发现有50%～60%死亡患者体内有肺栓塞。

对孤立的亚段肺动脉栓塞的研究证据表明，人们可能无需发现所有的栓子。美国研究人员Donato和他的同事对192例亚段肺动脉栓塞患者研究后发现，其中65位未接受抗凝剂治疗的患者无肺栓塞复发或死亡。在接受抗凝治疗的127位患者中仅一例出现非致命性肺栓塞，这比典型肺栓塞复发率（6%）低。

从美国国家人口数据，我们可以看出，与未引进CT肺血管造影前的5年相比，CT肺血管造影引进后的8年（1998年～2006年）中美国肺栓塞患者发病率增加了80%，发病率从1998年的62.1/100000人增加至112.3/100000人。

然而从1998年到2006年的8年间，肺栓塞相关死亡率却变化很小，1998年肺栓塞相关死亡率为12.3/100000人，而2006年这个值为11.9/100000人。肺栓塞患者院内死亡率下降近了三分之一，从1998年的12.1%下降到2006年的7.8%（P<0.001）。这说明CT肺血管造影检测到的额外栓子不是致命性的（给予患者的治疗显得不那么有效）。更多非致命性肺栓塞被检测出来，但这并不能降低患者死亡率。

另一项研究也证实肺栓塞存在过度诊断，1417位肺栓塞患者随机接受VQ扫描或CT肺血管造影。研究显示与VQ扫描组相比，CT肺血管造影组能扫描出更多栓子（19.2% vs 14.2%，P=0.01），但3个月后两组肺栓塞或其他不明原因死亡率无显著区别（0.3% vs 0.3%）。

肺栓塞的检出率不断上升而死亡率却保持稳定，这已引起各方关注。对于这样的一个例子本身也许能通过系统性的预防来降低肺栓塞及其所导致的死亡，但缺少正确措施的过度诊断在更广的意义上应当引起重视。

过度诊断造成资源浪费并给患者带来伤害

过度诊断的主要危害是进行不必要的治疗，一旦确诊为肺栓塞，这意味着患者需要接受抗凝药物的治疗，而这很可能是导致患者死亡的主要原因。由于使用不必要的抗凝药物治疗，由此产生的危害可能会影响终身。

在一些研究中，肺栓塞患者使用抗凝药物治疗，但服用抗凝药物后，因抗凝治疗引发的并发症会比复发性静脉血栓更常见。值得注意的是，一项对93位亚段肺动脉栓塞患者给予抗凝治疗的研究显示，受试者大出血的发生风险是5.3%，而复发性静脉血栓栓塞的发生风险仅为0.7%。

美国国家人口数据显示，从1998年到2006年，尽管肺栓塞患者发病率逐年增加，但因肺栓塞服用抗凝药物出现并发症的患者入院率从3.1人/100000人/年增加到5.3/100000人/年（P<0.001）。

过度诊断还会给患者带来其他危害，造成患者的焦虑和恐惧。目前，治疗肺栓塞的标准方法（华法林）需要频繁地进行血药浓度监测。对于患者，这可能带来饮食结构的改变，也可能给患者带来心理负担（服用华法林后出血）。此外，医疗保险公司还可能因此而收取更高保费。

过度诊断和过度治疗会造成医疗保障系统的浪费。美国肺栓塞入院相关花费从1998年的25000美元上升到2006年的44000美元，随后进行华法林抗凝治疗、相关的实验室检查费用和临床随访等的花费大约是2694美元。新型抗凝药（达比加群、利伐沙班）将减少相关的实验室检查费用，但与华法林相比，新型抗凝药的价格更昂贵。

怎样才能做得更好

解决肺栓塞的过度诊断是一个很有挑战性的问题，不能让临床医生少做检测，但医生可以在检测和随后的治疗中有选择性地在适当的时候考虑其他检测方法，如VQ扫描和超声检查等。

临床实践指南建议医生应该结合临床症状和D-二聚体检测结果对高风险的肺栓塞患者进行CT肺血管造影，这样才是更安全的方法。

肺栓塞患者避免CT肺动脉造影可减少暴露于辐射中，CT肺血管造影平均有效辐射剂量为10毫希弗～15毫希弗，而VQ扫描为2毫希弗～2.5毫希弗，侵袭性肺动脉造影为5毫希弗。暴露于辐射环境中会让女性受到危害，每年每1000位老年女性中有20位会进行CT肺血管造影，最终有3人会发展成癌症。

减少CT肺血管造影意味着更少出现假阳性结果与“偶发病变”（即不引起任何临床后果的病变）。大约四分之一的CT肺血管造影会发现意外的异常，如肺结节、甲状腺结节或淋巴结肿大，患者一般会进行进一步的扫描或侵入性检查以排除癌症，但这其中大多数患者并不是真的患有癌症。

对于临床情况稳定的肺栓塞患者来说，可以用其他替代方法来了解静脉血栓的情况，如进行VQ扫描或腿的多普勒超声来减少CT肺动脉造影的使用。

虽然一些指南上建议对所有肺栓塞患者都应该使用抗凝药物，但对于孤立的亚段肺动脉栓塞进行抗凝治疗的利弊尚未可知，一些作者建议对于病情稳定的肺栓塞患者应进行抗凝治疗，但对于孤立的亚段肺动脉栓塞患者则不需要抗凝治疗，应检测患者的呼吸道症状，对下肢深静脉血栓进行三到六个月的超声诊断才能决定患者使用抗凝治疗是否安全。

结论

肺栓塞是最常见的致死性疾病之一，快速诊断和治疗无疑能挽救患者的生命。但为提高肺栓塞患者治疗效果而付出的热情和技术的进步却是一把双刃剑：某些患者的确需要快速诊治，但同时某些患者会因过度诊断和过度治疗而受到伤害。

临床医生应当小心对待肺栓塞患者，与患者更好地分享疾病的不确定性、检测的风险及益处、以及不同治疗方式可能带来的风险。由于国家要应对不断上升的医疗成本、经济不景气及对所有人提供公平护理等多方面的挑战，现在是时候寻找更安全和公正的措施来阻止过度诊断带来的诸多问题了。

British Medical Journal