食管良性溃疡的内镜诊断与鉴别诊断

食管溃疡是指在多种致病因子的作用下，食管黏膜发生炎性反应与坏死、形成溃疡，溃疡穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。临床上引起食管溃疡的疾病较多，除了食管癌、食管淋巴瘤等恶性疾病外，引起食管溃疡的良性疾病也较多，某些食管良性溃疡表现酷似恶性肿瘤，但活检却表现为慢性非特异性炎症，对临床诊断造成困扰。

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非感染性疾病

1．1 

胃食管反流病

胃食管反流病是指胃或十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，包括反流性食管炎、非糜烂性反流病2种类型，是引起食管溃疡最常见的良性疾病。烧心、反流是胃食管反流病的典型症状，内镜下可表现为食管下段齿状线上方充血水肿、糜烂，甚至溃疡，溃疡多发、散在，可纵行或斑片状分布，深度较浅。反流性食管炎洛杉矶分类分为A~D 4级: A级，黏膜破损长径≤5 mm; B级，黏膜破损长径＞ 5 mm，但病灶间无融合; C级，黏膜破损融合＜ 食管周径的75%; D级，黏膜破损累及食管周径≥75%。胃食管反流病根据其典型的临床症状和内镜表现，易于诊断，质子泵抑制剂能使大多数溃疡愈合。

1．2

药物性食管炎

引起食管溃疡的药物约有上百种，其中常见有非甾体抗炎药、抗菌药物、抗肿瘤药、双膦酸盐、氯化钾等，常见于服用多种药物的老年人，饮水不足、服药时体位不当及服用胶囊药物均容易诱发药物性食管炎，甚至发生食管溃疡。Kim等对78例药物性食管炎患者进行了研究，发现表现为食管溃疡的患者占82.1%，其中表现为对吻溃疡的患者占34.6%。药物性食管炎往往在口服药物后数小时或数天出现胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困难，药物诱发的食管溃疡可发生在食管的任何部位，但79.2%的食管溃疡发生在食管中段，可为单发或多发溃疡，形态多样，溃疡常为相对规则的椭圆形，也可为纵形、对吻溃疡，甚至出现累及食管全周的地图样溃疡，药物诱发的食管溃疡一般边界清楚，基底干净，其病理检查通常表现为非特异性急性炎症改变。总之，结合患者服用药物的相关病史，无恶性肿瘤的报警症状等临床表现，本病诊断并不难，诱发药物以抗菌药物及非甾体抗炎药物最多，停用相关诱发药物及使用黏膜保护剂等治疗可使溃疡短期愈合是本病的一个重要特点。因此，治疗后随访十分重要。

1．3

腐蚀性食管炎

根据患者服用强酸、强碱等化学药物或农药制剂的病史结合内镜检查即可诊断。内镜下早期可表现为弥漫性的糜烂、溃疡及充血水肿，后期则形成瘢痕导致食管狭窄，通常食管上段损伤相对较轻，而中、下段损伤较为严重。Seo等报道了1例吞食匹可硫酸钠的患者，内镜下表现为食管中、下段累及食管全周的溃疡，表面覆盖大量白色渗出物，10天后复查内镜可见食管下段大范围溃疡瘢痕形成，伴有食管管腔狭窄。但由于腐蚀性食管炎有造成食管穿孔的风险，不提倡早期做胃镜检查。

1．4

克罗恩病

克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性炎症性疾病，部分克罗恩病可累及食管，食管克罗恩病的发病率为0.2%~1.8%，但克罗恩病仅累及食管，约占食管溃疡的0.2%。食管克罗恩病好发于中青年，通常病程较长，起病较缓，食管克罗恩病的临床表现异质性较大，常见的有吞咽痛、烧心、胸骨后疼痛，部分患者可没有明显的临床症状，极少数食管克罗恩病可出现食管纵隔瘘和纵隔气肿、食管狭窄等并发症。食管克罗恩病大多伴有食管外克罗恩病表现，部分患者可有口腔鹅口疮样溃疡。

陈楚弟等通过对57例食管克罗恩病的研究发现，食管克罗恩病可发生在食管任何部分，其溃疡形态主要为纵行溃疡、火山口样溃疡、鹅口疮样溃疡，而环形溃疡相对少见，食管克罗恩病溃疡可呈跳跃性分布，或呈单发分布。有学者研究发现，火山口样溃疡在食管克罗恩病的发生率较肠克罗恩病高。食管克罗恩病内镜下可同时伴有红斑、糜烂、结节样增生、假息肉形成、食管管腔僵硬、瘘管形成，溃疡组织周围通常充血水肿程度较轻，但卵石样改变、食管腔狭窄和梗阻在食管克罗恩病中较为少见。病理组织学检查，其固有层常可见大量淋巴细胞浸润等慢性非特异性炎症改变，而非干酪性肉芽肿少见。综上所述，食管克罗恩病以纵行溃疡、鹅口疮样溃疡以及火山口样溃疡最为多见，病变类型交叉、重叠，多种形态并存，以节断性、跳跃式分布居多。食管克罗恩病的诊断需综合评估患者临床资料，当合并肠道克罗恩病，应高度怀疑本病，临床排除结核、巨细胞病毒等感染性疾病时，可使用质子泵抑制剂、激素、免疫抑制剂和抗肿瘤坏死因子制剂治疗。

1．5

贝赫切特病

贝赫切特病（白塞病）是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，可累及全身多系统。当累及胃肠道时，主要好发于回盲部，仅2%~11%的贝赫切特病累及食管。食管贝赫切特病常伴有胃肠道其他部位溃疡。本病少见，多为个案病例报道。食管贝赫切特病一般位于食管中、下段，其溃疡形态各异，缺乏特征性改变。食管贝赫切特病可表现为单发或多发大小不等的或浅或深的溃疡，形态以类圆形和椭圆形居多，也可表现为火山口样、纵行以及多形性溃疡，溃疡边界大多清楚，可伴有颗粒样增生，周边黏膜无明显充血水肿，溃疡之间的黏膜基本正常，食管贝赫切特病很少发生狭窄、出血、穿孔等并发症。其组织学一般表现为血管扩张和血管增生等非特异性炎症。综上所述，食管贝赫切特病的诊断必须结合口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部改变等表现，结合病理发现血管炎则有助于临床诊断。

1．6

其他

在非感染因素中，机械性( 硬性粗糙食物、异物等)和医源性( 内镜治疗、胃管置入及放疗等) 因素也可导致食管损伤，形成食管溃疡，随着内镜的普及，早期食管癌内镜下治疗日渐增多，如内镜黏膜下剥离术治疗后形成的医源性食管溃疡等，结合病史诊断不难。某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病等均可以造成食管溃疡，结合相应的病史，较易诊断。

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感染性疾病

2．1

食管结核

食管结核在临床上较少见，原发于食管的结核病极少见，食管结核常继发于纵隔结核、肺结核、喉结核等，临床可表现为吞咽困难、咳嗽、胸痛、发热和体质量减轻等。食管结核的内镜表现: ①食管溃疡; ②食管黏膜组织异常增生;③颗粒型( 最少见) 。其中食管溃疡是食管结核最常见的镜下改变。

文献报道的食管结核多为食管中段的食管溃疡，表现为纵行或深大凿壁样溃疡，单发居多，边界清楚、不规则，基底通常干净或有灰白苔，周围可有结节样增生和环堤样隆起。超声内镜下可见食管溃疡呈不均质低回声，可累及食管黏膜层、黏膜下层甚至肌层。部分食管结核在内镜下的表现酷似食管癌，但组织学检查可发现特异性的干酪样肉芽肿，据此可以做出食管结核诊断。在实验室检查中，结核菌素皮肤试验、血清结核抗体、γ-干扰素释放试验等检查有助于判断是否有结核感染; 而抗酸染色和结核分枝杆菌培养、结核杆菌分子生物学检测有助于食管结核的诊断。

2．2

病毒性食管炎

病毒性食管炎常见于恶性肿瘤、化疗、放疗、激素治疗等免疫低下的患者。人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人类乳头瘤病毒感染均可累及食管，造成食管溃疡。Lv等报道了16例HIV感染合并食管溃疡的病例，内镜下见食管溃疡位于食管中下段，多为凿壁样深大溃疡，边界一般清楚，溃疡长约1~10 cm，宽约1~3 cm，周围黏膜充血水肿不明显，基底干净或伴有灰白苔，周围充血水肿大多不明显，可单发也可多发，若表现为多发溃疡，病变间黏膜一般正常; 血清和（或）组织中发现病原体可诊断本病。Lv等还发现艾滋病患者的食管溃疡多数是由于合并巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染所致，少数直接由人类免疫缺陷病毒感染直接造成。疱疹病毒性食管炎早期可见水疱，散在大小不等的类圆形溃疡，边缘可有黄色渗出，溃疡大小不等，从数毫米到数厘米不等。

2．3

真菌感染

当患者存在人类免疫缺陷病毒感染、器官移植、糖尿病等免疫力低下疾病时，常容易出现食管真菌感染。白色念珠菌是引起真菌性食管炎最常见的病原体，内镜下通常表现为白斑、白色渗出物、浅溃疡等。免疫力低下的患者合并曲霉菌感染可表现为肺部感染，少数情况下也可导致食管溃疡。Cappell等报道了1例曲霉菌感染导致的食管溃疡，溃疡基底有脓性分泌物，溃疡边界光滑，溃疡周围未见红斑渗出。有时真菌感染的内镜表现缺乏特异性改变，当疑诊食管真菌感染导致食管溃疡时，行食管刷检或组织病理学检查发现真菌菌丝可确诊。由于真菌感染和病毒感染均见于免疫力低下的患者，因此真菌感染可单独存在也可合并单纯疱疹病毒或巨细胞病毒感染导致食管溃疡发生。

2．4

其他

在免疫力低下的患者中，食管的某些特殊细菌也可导致食管溃疡形成。食管放线菌病亦可表现为溃疡。Fukua等报道了1例与放线菌相关的食管溃疡，内镜下见食管中段巨大溃疡，溃疡基底覆盖白色肿块样物质，病理组织检查发现硫磺颗粒，抗菌药物治疗后溃疡愈合。

综上所述，内镜下发现食管溃疡时，除考虑恶性肿瘤疾病外，还应考虑食管良性溃疡性疾病。食管良性溃疡主要从2方面考虑：①在非感染性疾病中，结合相应病史，反流性食管炎、腐蚀性食管炎、药物性食管炎诊断不难，其中胃食管反流病和药物是引起食管溃疡的两个重要因素。其他如克罗恩病及贝赫切特病造成的食管溃疡内镜下诊断较为困难，需结合其他实验室检查以确诊；②在感染性疾病中，食管结核、病毒感染、真菌感染在内镜下表现与食管恶性肿瘤相似，需要结合患者的相关病史及一些特殊的实验室检查，才能做出正确的诊断。

本文转载自消化界