左甲状腺素钠晨起空腹吃？剂量怎么定？一文全搞定！

近年来，甲状腺癌的发病率越来越高。这类患者常需要手术干预治疗，术后多需要外源性的甲状腺激素来维持人体生理功能，并且大多数患者需要终身服用。
外源性补充甲状腺激素的主要药物为：左甲状腺素钠片，商品名包括优甲乐、加衡及雷替斯等，而在服用这种药物的过程中，人们有诸多疑问，例如：
为何建议晨起空腹服用药物？
为何复查结果还会随着气候变化而变化？
为何复查指标要有的指标低，有的指标高？
今天咱就聊聊左甲状腺素钠片到底该如何合理使用呢？有哪些注意事项呢？

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成分与人体自然分泌的相同

左甲状腺素钠片中所含有的合成左甲状腺素与人体自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为 T₃，然后通过与 T₃ 受体结合发挥其特定生理作用。
现在人体缺少了该激素，适当补充即可，这就相当于我们人体补充需要的料，跟每天吃饭补充能量没有区别。
唯一需要注意的就是有些患者需要加量抑制治疗，另外就是一些服用及复查过中的注意要点。

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替代和抑制是主要治疗目的

对于甲状腺术后的患者而言，使用左甲状腺素钠片主要有两个目的：
替代治疗：由于手术已经切除甲状腺，不能产生甲状腺激素，因此需要外源性补充甲状腺激素以维持生理活动。

抑制治疗：甲状腺素可抑制垂体促甲状腺激素 (TSH) 的释放，对于乳头状癌和滤泡状癌，常推荐这种治疗方式，使用相对大剂量的左甲状腺素钠片将 TSH 抑制在较低水平，从而降低 TSH 对癌细胞的活性刺激，进而抑制肿瘤复发。
对于复发危险分层高度风险的患者而言，应将 TSH 控制在低于 0.1 mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1 ~ 0.5 mU/L。


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用多大剂量才合适？

患者个体日剂量应根据实验室检验以及临床检查的结果确定，应用剂量因人而异，许多患者的 T₄ 和 FT₄ 水平会升高，因此血清中促甲状腺激素的基础浓度是确定每日服用剂量的可靠依据。

注释：判断药物过量，T₃ 水平的升高是一个有效的检验指标，比 T₄ 或 FT₄ 水平的升高更为可靠。
一般甲状腺激素治疗应该从低剂量开始，每 2 ~ 4 周逐渐加量，直至达到完全替代剂量。
对于甲状腺全切的患者：
一般两片（以 50 ug 的剂型算）起; 一个月以后根据甲功调整。
单侧腺叶切除：

一般 1 片起，一个月复查抽血以后根据甲功调整加减用量。
一般调整都是半片加减，如果有患者需要服用 1/4 片的情况，一定要告知患者可能会有服用剂量不准的情况，至于原因：
市面上很多左甲状腺素的药片是上面这个样子的，中间有一个可以准确分成两半的分割线，但没有可以准确分成四分之一的十字分割线。
患者自己在掰四分之一片的时候可能会产生误差，可以让患者用专门的药片切割器来分割。

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药物储存方式会影响药效

药物说明书建议药物要放置 25℃ 以下储藏。

所以这就是为什么有些患者一到了夏天，他们的甲状腺功能的指标就会出现异常波动。多半都是由于未将药物放入冰箱冷藏，而夏天高温导致药物变质失效。

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晨起 VS 睡前，哪个最合适？

左甲状腺素钠片半衰期为 7d，故一天服用一次便能获得稳定的血药浓度，推荐给药时间首选早饭前 1h。
有人觉得睡前用药会更加规律，为什么不推荐睡前使用呢？这是因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。
但是考虑到现在的许多年轻人起床很晚，又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药也不失为一个好办法。
如果睡前服用，需要保证服药前 2 ～ 4 h 不进食以保证药物吸收。

另外必须强调几点：
· 与其他药物和某些食物的服用间隔应＞ 4h；
· 部分患者如果药物剂量较大有心悸等不良反应，可以考虑分两次服用，即早上空腹和睡前服用；
· 如果漏服一天，漏服的剂量尽快补服；对于无心血管疾病的健康人群，怀孕早期的甲减女性，如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。

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复查时间以及复查指标

服用药物后一般每 4 ~ 6 周测定血清 TSH 及 FT₄ , 以调整药物剂量。如果药物调整达到目标值，则术后 1 年内，一般 3 ~ 6 月复查一次;
1 年后，可以 6 月复查一次。后期复查过程中，如果又需要调整服药剂量，则继续需要在 4 ~ 6 周后复查一次，用来观察是否达到目标值。
由于术后血清 Tg（甲状腺激素治疗或 TSH 刺激后）有助于评估病灶是否依然存在、甲状腺的残余量和预测的复发可能性。指南推荐每 6 ~ 12 个月测定一次血清 Tg 水平。

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药物以及饮食的影像

饮食：有研究发现，有些饮食可能影响左甲状腺素钠片的吸收，如：牛奶、豆类，浓咖啡以及高纤维饮食等，需要注意左甲状腺素钠片应用白水送服，半小时内勿进任何食物。
药物：消胆胺、考来替泊、胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片、H2 受体阻滞剂以及质子泵抑制剂等通过各种形式妨碍其吸收。因此，这些药物最好在间隔 4h 后服用。

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注意事项

· 常用的药物辅料中含有乳糖，所以对乳糖不耐受患者慎用或禁用，否则可能出现乳糖不耐受的症状如腹泻、腹痛等，此时可以考虑换用不含乳糖的其他药物。
· 甲状腺癌术后的患者大部分需要接受 ¹³¹I 治疗，因治疗前有禁碘准备时间，日常饮食受到限制可能导致维生素 D₃ 摄入缺乏。因此，此期间患者可以酌量补充钙剂和骨化三醇。
· 更换为其他生产厂家的左甲状腺素钠片药品时，仍需重新评估 TSH 水平。
· 孕前、孕中的服药剂量需要根据 TSH 水平及时调整。
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排版 | 刘海洋
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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