一年内四次慢阻肺急性加重，问题可能出在用药上
无明显诱因症状加重，自行吸入用药无好转
一例 48 岁男性患者，30 余年间断咳嗽、咳痰、喘息，多需抗感染，平喘治疗后症状可有所缓解，每次发作 1-2 个月，每年均有发作，逐年加重，该患者反复多次住院。今年曾因急性加重 3 次住院治疗。1 周前无明显诱因出现胸闷、气短、喘息加重，呼吸困难明显，伴发热，自行在家中先后吸入 SABA、ICS/LABA、LAMA 等，症状均未见明显好转。为进一步诊治，院内就诊。门诊以「慢性阻塞性肺疾病急性加重及支气管扩张合并感染」为诊断，患者第 4 次住院治疗。
嗜酸性粒细胞 <300/ul, 暂不推荐使用吸入 ICS
入院体检双肺可闻及散在干湿啰音，心律齐，瓣膜听诊未闻及病理杂音，腹软，无压痛及反跳痛，无病理反射，双下肢水肿。胸廓对称，呈桶状。两肺散在囊状扩张支气管影，其旁散在斑片影，局部肺野密度减低且多发囊状透光区，右胸腔局限性气液平面。心影增大，肺动脉增宽。嗜酸性粒细胞 <300/ul，FEV1 47%，FEV1 /FVC 49.8，mMRC ≥ 2 分，CAT ≥ 10 分。可见患者呼吸困难明显。
最终，该患者确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (GOLD 3级，D 组)，Ⅰ型呼吸衰竭；支气管扩张症合并感染；慢性肺源性心脏病 (失代偿期)；呼吸疾病相关性肺动脉高压 (重度)；缺血性心肌病；肺大疱。因患者嗜酸性粒细胞 <300/ul, 暂不推荐使用吸入 ICS。
雾化吸入 LAMA 制剂治疗 3 天，建议其换药
入院治疗以雾化吸入 SAMA 制剂，辅以抗感染、平喘 (LAMA)、吸氧、化痰、减轻心脏负荷治疗，后续根据疗效调整方案。
然而，治疗 3 天后，患者无发热，但喘息、呼吸困难症状无明显缓解。考虑患者使用 LAMA 已难以有效控制症状。最新版 GOLD 20212 推荐对于长期呼吸困难或运动受限的患者，建议使用两种支扩剂。对于长期使用单药治疗持续恶化的患者，建议升级为 LAMA/LABA 或 ICS/LABA，而嗜酸性粒细胞 <300/ul 患者一般不推荐使用 ICS。因此，建议患者停用单支扩剂 LAMA，换用双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗 (LAMA /LABA) 日 1 次吸入舒张气道治疗。同时根据痰培养结果调整抗生素对因治疗。
慎重考虑后选择的双支扩剂能否带来转机
患者经过调整治疗后症状明显缓解，喘息呼吸困难等症状较前明显减轻，咳嗽咳痰症状明显减少，好转后一周出院。出院建议长期家庭氧疗、规律吸入乌美溴铵/维兰特罗，一个月后复查肺 CT 及肺功能。随访肺功能示 FEV1 84%↑，FEV1 /FVC 64.9↑，改善明显。
与单用 LAMA 不同的是，LAMA 与 LABA 可协同互补，双重舒张支气管，进而改善患者肺功能 2，3。本病例患者使用的双支气管扩张剂乌美溴铵/维兰特罗可快速、持续、显著改善 FEV1 谷值 4。研究显示相比 LAMA 单药噻托溴铵，乌美溴铵/维兰特罗可治疗后患者可获得 40% 更大生活质量改善 5，且安全性与噻托溴铵相当 4。
总结
慢阻肺急性加重严重影响患者生活质量。临床上对于频繁急性加重慢阻肺患者，单药治疗效果不明显时可考虑升级双支扩剂进行治疗。LAMA / LABA 协同互补，双重舒张支气管。其中乌美溴铵/维兰特罗可快速改善患者肺功能及患者生活质量，安全性良好，是慢阻肺患者升级治疗方案的可行选择。
参考文献
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 国际呼吸杂志.2017;37(14)1041-1057.
2. GOLD2021.
3. Thomas M,et al.Prim Care Respir J . 2013 Mar;22(1):101-11.
4. Maleki-Yazdi MR,et al.Adv Ther . 2017 Jan;33(12):2188-2199.
5. Maleki-Yazdi MR, et al. Respir Med. 2014 Dec;108(12):1752-1760.
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