UC头条：张志千治疗胃脘痛临床经验
胃脘痛是由外感邪气，内伤饮食情志，脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近骨处疼痛为主症的病证。张志千老中医对治疗胃脘痛有丰富的临床经验，笔者侍诊数年，现归纳几点以飨读者。
一，疏肝理气法：
适用于肝郁气滞，横逆犯胃者。证见胃脘胀满，攻撑作痛，连及两胁，嗳气频繁，食纳减少，每遇情志抑郁则加重，舌苔白，脉弦而缓。常用四逆散合金铃子散加味（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、金铃子、元胡索、炙香附、陈皮）。使肝气条达，胃不受侮，则痛自止。若腹胀气滞甚者加佛手柑、广木香；嗳气泛酸者加左金丸。法半夏、煅瓦楞子；口苦苔黄者加黄连或龙胆草；食少纳差者加神曲、麦芽。
例：张××，男，43岁，工人。胃脘痛已数月，曾治未效，现疼痛复发，牵连两胁胀痛，脘腹饱闷食后尤甚，嗳气则舒，大便数日一次，口苦粘腻，舌苔黄白相兼，脉弦。证属肝郁气滞，胃失和降。拟疏肝行气，合辛开苦降法。柴胡6g，枳实5g，白芍10g，佛手柑6g，法半夏10g，黄连5g，甘松5g，甘草6g，全括蒌12g，服六剂。二诊，疼痛减轻，大便亦畅，尚有脘腹胀闷，原方加炙香附6g，进六剂后胃脘疼痛消失，饮食亦增，继用香砂六君子汤加减，调理而安。
二，清热和胃法：
适用于肝胃郁热，火邪犯胃者。证见胃脘阵痛，痛势急迫，烦躁易怒，嘈杂泛酸，口干味苦，大便不畅，舌苔薄黄，脉象弦数，常用括蒌薤白半夏汤合清中汤加减，全瓜蒌、薤白、法半夏、陈皮、茯苓、厚朴、甘草、黄连、炒山栀、广木香。俾热降气行，胃和痛止。苦嗳气呕恶者加旋复花、代赫石、生姜；泛酸烧灼感者加海螵蛸、蒲公英。大便秘结加大黄、枳壳。
例：沈蒲，男性，成年。胃脘疼痛年余，屡见复发，近日胸脘疼痛，间有痛引彻背，嗳气饱闷，烧心，吐酸，不思饮食，大便不畅或数日一次，舌质红，苔薄黄，脉弦带数。证属胸阳痹阻，胃热失降。治宜开痹理气，清中和胃。方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮12g，薤白16g，陈皮5g，炒山栀10g，枳壳5g，广木香6g，吴茱萸3g，法半夏10g，茯苓10g，黄连5g，生姜3片。服三剂。二诊：胸脘疼痛减轻，饱闷，嗳气亦减，尚有烧心吐酸，大便不畅。原方去生姜，加海螵蛸，蒲公英各12g。继服三剂。三诊：疼痛已瘥，烧心吐酸亦减，大便较润，尚有饱闷嗳气，舌苔薄白，脉稍弦数。再拟清中泄热，理气降逆。方用清中汤加减：黄连5g，吴茱萸3g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮3g，佛手柑6g，炙甘草5g，旋复花6g，代赫石20g，党参10g。又服三剂而获良效。
三，化瘀通络法：
适用于久痛入络，胃络损伤，导致血淤凝滞者。证见胃脘疼痛，屡治屡发，痛如针刺或刀割，且有定处，食后痛增，大便色黑，常有隐血，甚或呕吐黑血，舌质，舌边有瘀点，脉象缓涩。临床常用丹参饮合失笑散加味（紫丹参、檀香、砂仁、蒲黄炭、五灵脂、元胡索、炙香附、白芍。）俾气血流畅，通则不痛。若出血不止者加三七、白芨。倦怠少气，唇舌色淡，脉细弱者加红参、黄芪、炮姜；阴虚有热象者，舌红脉细数加生地、丹皮、阿胶；营血不足者加当归、白芍。
例：陈××，男，42岁，工人。患者胃痛多年，经钡剂造影诊断为十二指肠球部变形，现胃脘掌痛，痛甚如刀割，拒按，遇精神不适时则疼痛加剧，食纳减少，形体瘦弱，舌润质暗，脉细涩。化验：大便隐血强阳性。证属血瘀气滞，中气亏虚。治宜化瘀止痛，益气补虚。方用丹参饮合失笑散加味；丹参15g，檀香5g，砂仁5g，元胡素10g，生黄芪15g，红参6g，三七5g，五灵脂10g，蒲黄炭10g。服三剂。二诊：胃痛减轻，出血亦止，精神好转，原方中红参改为党参15g，加白芍10g。继服五剂。三诊：疼痛数日未发，大便隐血阴性，脉缓，改拟补中健脾为主，佐以活血补血。方用归芍六君子汤加味：党参12g，白术10g，茯苓10g，陈皮5g，当归10g，白芍10g，丹参12g，法半夏10g，广木香5g，炙甘草5g。继进十剂后临床症状消失，脉舌如常。以原法增减善后，一年后随访无复发。
四，温运脾阳法：
适用于脾胃虚寒，中阳不运者。证见胃脘隐痛，喜暖喜按，得食则疼痛缓解，多食则脘腹痞胀，泛吐清水，四肢不温，疲倦乏力，大便溏薄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。大师常用黄芪建中汤合良附丸加味（炙黄芪、桂枝、白芍、高良姜、炙香附、陈皮、广木香、炙甘草、生姜、红枣、饴糖）。使中阳得运，脾胃气旺，则疼痛缓解，若呕吐清水转多者加姜半夏，茯苓，淡附片。大便色黑，隐血试验阳性者，将上方去桂枝、高良姜。生姜改为炮姜，加白药、地榆炭。
例：王××，男，34岁，工人。溃疡病多年，常有复发，胃脘隐痛绵绵，食后痛解，饥时痛作，多食则脘腹胀闷，暖气泛清水，肢冷乏力，面色萎黄，大便溏，舌淡苔润，脉弱无力。证属脾胃虚寒，阳虚失运。治宜补气温中，散寒止痛。方用黄芪建中汤加味：炙黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，广木香5g，陈皮6g，炙甘草6g，饴糖30g，生姜3片，红枣3枚，服五剂。二诊，胃痛减轻，食纳稍增，精神亦振。尚有嗳气，泛清水。原方去生姜、红枣，加姜半夏10g、干姜6g，再进五剂。三诊：胃痛已罢，泛清水亦除，食量增多。改拟补脾益气，健胃和中。药用党参12g、炒白术10g、茯苓12g、法半夏10g、陈皮5g、炙甘草5g、广木香5g，厚朴5g，生姜3片，红枣3枚，服十剂调理善后，半年未发。
五，养阳益胃法：适用于胃痛日久，郁热伤阴，胃络失养者。证见胃痛隐隐或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干唇燥，大便干结，舌质红，苔少，脉象弦细而数。大师常用益胃汤合芍药甘草汤加减（北沙参，麦冬，玉竹，石斛，白芍，炙甘草，川栋子，法半夏，绿梅花）。慎用香燥，忌刚用柔，重在治本。若胃中有烧灼感者加左金丸，炒山栀。大便燥结者加瓜蒌仁，火麻仁。
例：黄××，女，37岁，工人。患者胃痛已年余，反复发作，近几个月来，常感胃脘部烧灼痛，大便燥结：三、四天一次，口干唇燥，嘈杂似饥，烦躁易怒，舌降无苔，脉弦细数。证属郁火伤阴，胃络失养。拟养阴益胃，柔肝止痛。方用益胃汤加减：北沙参15g，麦冬10g，玉竹10g，川石斛10g，黄连5g，吴茱萸2g，白芍12g，炙甘草6g，川栋子10g，法半夏6g，玫瑰花5g，瓜萎仁12g，服五剂。二诊：胃痛减轻，嘈杂似饥及口干唇燥亦好转，但胃脘部烧灼感依然，晚上烦躁易怒，大便结，舌绛转润。原方去玉竹，加炒山栀10g，再进五剂。三诊：嘈杂似饥及烦躁易怒均除，胃部烧灼痛亦感，尚有便结。此郁火渐降。胃阴未复。改用一贯剪加减：生地12g，白芍12g，杞子10g，北沙参12g，麦冬10g，瓜萎仁12g，陈皮5g，黄连5g，川栋子10g，绿萼梅5g。服三剂后，胃脘部烧灼痛已瘥，大便正常，饮食好转，舌绛转淡，脉细。坚守原法增损调理而愈。
体会：
1．确立主证，执简驭繁胃脘痛是慢性反复发作性疾病，以肝胃不和，脾胃气虚，胃阴不足三型最具有代表性，故在诊治过程中，按其主要的，基本的病理变化，本着“执简奴繁”的原则，确立三个主要证型，而将寒凝，热郁，湿阻，饮停，血瘀，食滞等作为兼证处理。
2．胃病治肝，理气防燥肝胃不和型的主要病机是肝木失于疏泄，气郁不达，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞，故治疗多以疏肝理气为法，但在治疗过程中，应考虑到胃腑喜润恶燥的生理特点和气郁最易化热生火的病理机制，疏肝莫忘和胃，理气须防伤阴。
3．健脾助运，勿失中和胃病日久，中气受损，健运失职，渐成中虚气滞之证。故调理中焦脾胃病症，当以“中和”为贵。务使中气健旺，转运自如，升降得宜，阴阳调和。
4．甘酸濡润，养中寓疏胃为阳土，喜润恶燥。故治疗胃阴不足之证，当以甘凉濡润为主。由于胃阴不足，津液亏乏，胃腑失却濡养，以致受纳，腐熟功能失常，气机升降不利。为防阴柔之品呆滞气机，组方时尚需加入顺气和中药物。若纯用或过用甘酸寒凉，壅滞不运，反伤脾胃。