广州市医疗保障局关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知

各社会医疗保险定点医疗机构，各有关单位：

　　为进一步推进我市社会医疗保险按病种分值付费改革，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（穗医保规字〔2019〕10号）有关要求和规定，现将有关事项通知如下：

　　一、适用范围

　　广州市社会医疗保险参保人员（含职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人员，以下简称参保人员）在本市定点医疗机构住院发生的医疗总费用（以下简称医疗费用），由市医保经办机构按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。指定手术单病种项目、广州市社会医疗保险医疗联合体（以下简称医保医联体）医疗费用按总额付费项目等不纳入按病种分值付费范围。

　　具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种分值付费范围。医保医联体签约参保人员在签约医联体以外定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入该定点医疗机构按病种分值付费范围。

　　二、全市年度住院统筹基金支出总额

　　全市年度住院统筹基金支出总额、增长率及按病种分值付费调节金支出总额（A）由市医疗保障行政部门根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗医保规字〔2019〕10号）有关规定确定。

　　三、病种分值和系数确定

　　（一）基准病种及其分值的确定。

　　选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。

　　（二）病种分值表和系数的确定。

　　市医疗保障行政部门组织编制本市病种分值表和定点医疗机构基本系数、加成系数（统称定点医疗机构系数，R1）规则，基层病种系数（R2）规则和床日病种系数（R3）规则。清算年度内病种分值表和系数不作调整。

　　市医疗保障行政部门综合按病种分值付费运行情况、病种数量和费用、市医保支付制度评议组织意见等，对本市病种分值表等进行动态调整。

　　（三）病种确定方法。

　　根据定点医疗机构一定时期出院病例的疾病主要诊断编码、手术操作编码，筛选出核心病种。指定病种长期住院、精神病专科和护理医疗机构住院治疗等住院时间较长的住院病例，可组成床日分值结算病种（以下简称床日病种），其他病种视为综合病种。疾病主要诊断编码、手术操作编码按照国家、省、市有关规定执行。

　　市医疗保障行政部门在核心病种中确定适宜基层医疗机构开展的病种作为基层病种。

　　（四）病种分值确定方法。

　　1. 根据各病种及基准病种的医疗费用，计算各病种分值。各病种分值（F）分为核心（综合）病种分值（F1）、基层病种分值（F2）、床日病种分值（F3），计算结果四舍五入至个位。

　　核心（综合）病种分值（F1）＝（各病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用）×1000 。

　　基层病种分值（F2）计算方法与核心病种相同。

　　床日病种分值（F3）＝（各床日病种日均医疗费用÷基准病种次均医疗费用）×1000 。

　　2. 辅助分型病例分值确定方法。

　　辅助分型病例分值（F4）=各病种分值（F）×辅助分型调整系数。辅助分型调整系数规则由市医疗保障行政部门另行制订。已按辅助分型调整的病例不再纳入费用偏差病例计算。

　　3. 费用偏差病例分值确定方法。

　　费用偏差病例分值（F5）根据该病例病种分值及医疗费用偏差系数确定。病例医疗费用偏差系数（R4）等于该病例实际医疗费用（E1）与该病种上年度（上年度是指病例清算年度的上一年度，下同）同级别定点医疗机构次均医疗费用（E2）的比值，即：R4=E1 / E2。

　　当R4<0.5或者>2，该病例纳入费用偏差病例。其分值（F5）计算公式为：

　　R4 < 0.5时，F5=R4 × F；

　　R4 > 2时，F5=（R4－1）× F。

　　（五）特殊病例分值确定方法。

　　1. 特殊病例分值。

　　特殊病例分值（F6）等于该病例实际医疗费用（E1）与上年度病种每分值费用（C1）的比值，即：F6=E1 / C1。

　　2. 符合以下条件之一的病例，可申请纳入特殊病例范围。

　　（1）该病例住院天数大于该医疗机构当年度平均住院天数5倍以上；

　　（2）该病例实际医疗费用（E1）超出该病例实际分值与上年度病种每分值费用的乘积，且超出金额为该医疗机构年度前10位；

　　（3）该病例的监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数的60%；

　　（4）运用创新医疗技术（是指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段）的病例；

　　（5）运用经市卫生健康行政部门评审认定、公布的临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例。

　　3. 特殊病例的申请。

　　符合以上条件的病例由定点医疗机构向市医保经办机构提出按特殊病例结算的申请，申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一。市医保经办机构根据市医保支付制度评议组织评议结果，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值，不再纳入辅助分型病例、费用偏差病例计算。

　　申请病例数计算结果取整至个位，不足1例的按1例计算。

　　四、月度预结算

　　以各定点医疗机构当月申报的按病种分值付费统筹基金住院记账费用（P1，以下简称记账费用）为基数，由市医保经办机构按照95%的比例预拨付给各定点医疗机构。定点医疗机构月度预结算费用（Yn）=P1 ×95%。

　　五、年度清算

　　（一）清算年度。

　　清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费用数据、结算清单数据和病案首页数据均上传完成时间为准。

　　（二）病例评审。

　　市医保经办机构组织病例评审，根据评审结果确定支付比例。病例医疗费用偏差系数（R4）>2.5以上的病例纳入评审范围。病例评审具体办法和标准由市医保经办机构制订，报市医疗保障行政部门审定后执行。

　　病例评审扣减金额（D1）＝纳入评审范围病例的记账费用总额×（1－病例评审支付比例）。

　　（三）各定点医疗机构年度分值和全市病种每分值费用。

　　1. 全市年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额（T1）=全市年度住院统筹基金支出总额－按病种分值付费调节金支出总额（A）－非按病种分值付费项目住院统筹基金支出费用－中途解除服务协议清算住院统筹基金支出费用。

　　其中：非按病种分值付费项目住院统筹基金支出费用包括异地住院统筹基金支出费用、指定手术单病种项目统筹基金支出费用、医保医联体签约参保人员住院统筹基金支出费用（不含医联体外定点医疗机构发生的记账费用）。

　　2. 全市年度按病种分值付费分值费用总额（T2）等于全市年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额（T1）与医疗费用统筹基金支付率（R5）的比值，即：T2=T1 / R5。

　　其中：医疗费用统筹基金支付率（R5）等于全市按病种分值付费记账费用与医疗费用的比值。

　　3. 定点医疗机构年度分值Fn=〔核心（综合）病种病例累计分值（∑F1）+辅助分型病例累计分值（∑F4）+费用偏差病例累计分值（∑F5）〕×定点医疗机构系数（R1）+基层病种病例累计分值（∑F2）×基层病种系数（R2）+床日病种病例累计分值（∑F3）×床日病种系数（R3）+特殊病例累计分值（∑F6）。

　　Fn=（∑F1+ ∑F4 + ∑F5 ）× R1 + ∑F2× R2+∑F3× R3+∑F6。

　　4. 全市定点医疗机构年度分值总和（∑Fn）为全市各定点医疗机构年度分值（Fn）之和。

　　5. 全市当年度病种每分值费用（C2）等于全市年度按病种分值付费分值费用总额（T2）与全市定点医疗机构年度分值总和（∑Fn）的比值，即：C2= T2 / ∑Fn。全市当年度病种每分值费用（C2）计算结果四舍五入至小数点后两位。

　　（四）各定点医疗机构年度统筹基金决算支付金额。

　　1. 各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额（Tn）以其年度分值（Fn）与全市当年度病种每分值费用（C2），结合该医疗机构年度按病种分值付费医疗费用统筹基金支付率（R6）、年度考核系数（R7）和费用明细审核扣减金额（D2）等综合确定。定点医疗机构年度考核方法由市医保经办机构制订，并根据各医疗机构考核结果确定年度考核系数（R7）。

　　Tn=Fn × C2 × R6 × R7－D2。

　　其中：各定点医疗机构年度按病种分值付费医疗费用统筹基金支付率（R6）等于该医疗机构按病种分值付费累计记账费用（P∑）与其医疗费用的比值。

　　2. 各定点医疗机构按病种分值付费支付系数（R8）等于该医疗机构按病种分值付费扣减后累计记账费用（P2）与其统筹基金预决算支付总额（Tn）的比值，即：R8=P2 / Tn×100%。

　　其中：医疗机构按病种分值付费扣减后累计记账费用（P2）=该医疗机构按病种分值付费累计记账费用（P∑）-费用明细审核扣减金额（D2）。

　　3. 各定点医疗机构按病种分值付费统筹基金决算支付总额（Jn）

　　（1）R8<85%时，Jn等于该医疗机构按病种分值付费扣减后累计记账费用（P2）减去病例评审扣减金额（D1），即：Jn=P2－D1。

　　（2）85%≤R8≤100%时，年度内定点医疗机构未因违反医疗保险有关规定受到市医疗保障部门责令限期整改、暂停服务协议等处理的，Jn等于该医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额（Tn）减去病例评审扣减金额（D1），即：Jn= Tn－D1；受到责令限期整改处理的，Jn＝P2＋（Tn－P2）×70%－D1；受到暂停服务协议等处理的，Jn＝P2－D1。

　　（3）R8>100%时，Jn等于该医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额（Tn）与调节金（An）之和减去病例评审扣减金额（D1），即：Jn= Tn＋An－D1。

　　①年度内定点医疗机构未因违反医疗保险有关规定受到市医疗保障部门责令限期整改、暂停服务协议等处理的，An等于定点医疗机构超预算金额（D3）乘以调节金支付系数（R9），即An= D3×R9（AAA级、AA级及其他医疗机构的R9分别为80%、75%、70%）；受到责令限期整改处理的，An= D3×R9×70%；受到暂停服务协议等处理的，An= 0。D3等于各定点医疗机构扣减后累计记账费用总额（P2）与其预决算支付总额（Tn）的差额且在其预决算支付总额（Tn）15%（含15%）以内的部分，即：D3= Tn×（R8－1），当R8>115%时，取115%。

　　②An在全市年度按病种分值付费调节金支出总额（A）中支出。当全市各调节金累计金额（∑An）大于全市年度按病种分值付费调节金支出总额（A）时，由全市年度按病种分值付费调节金支出总额（A）按比例（A / ∑An）支付。

　　（五）各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额。

　　各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额（Mn）等于该医疗机构按病种分值付费统筹基金决算支付总额（Jn）减去月度预结算累计费用（Y∑），即：Mn=Jn－Y∑。

　　（六）其他。

　　定点医疗机构年度中途解除服务协议的，按上年度全市病种每分值费用（C1）以及上年度该医疗机构的定点医疗机构系数（R1）、基层病种系数（R2）、床日病种系数（R3）、年度考核系数（R7）、病例评审支付比例等指标，并参照前款规定计算统筹基金决算支付总额（Jn）。相关定点医疗机构的分值、医疗费用、记账费用不再纳入当年度按病种分值付费清算范围。当R8≤100%时，Jn＝P2－D1 ；当R8>100%时，Jn= Tn－D1 。

　　六、就医及监督管理

　　（一）各定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。住院结算清单、病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。定点医疗机构应按照按病种分值付费数据传输接口标准，在结算次月内上传结算清单、病案首页和出院小结信息。

　　（二）定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的，当次住院的分值和医疗费用、记账费用不予计算，并按记账费用的2倍在该定点医疗机构年度清算统筹基金支付金额中予以扣减；疾病和手术操作编码填写不准确、不规范的，经审核后扣减相应分值。

　　（三）定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院18%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。

　　（四）市医保经办机构应将疾病和手术操作编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、按病种分值付费数据上传情况、患者满意度调查以及开展检验检查结果互认和接入检验检查结果互认平台情况等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果应与定点医疗机构分级管理及医保支付制度挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。

　　七、本通知自印发之日起实施。2020年度的医疗费用清算按照《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号）执行，纳入专家评审的病例范围及病例评审扣减金额的计算规则按本通知执行。

广州市医疗保障局

　　2021年2月10日