女性慢性盆腔痛的治疗策略

慢性盆腔痛是一种比较棘手的疾病，估计影响了全球26%的女性。慢性盆腔痛定义为持续达6个月以上、源于盆腔的疼痛。疼痛可能是非周期性或周期性，有的与月经和性行为相关。 慢性盆腔痛的常见病因包括慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变。常见症状包括下腹部疼痛或后背部疼痛、抑郁、剧烈疼痛等。

慢性盆腔疼痛与许多内脏器官、神经系统、肌肉骨骼和心理症状存在相关性，因此，确定疼痛病因可能是一个挑战。证据显示，多种盆腔疼痛综合征经常在同一患者身上并存，例如，48%的膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎的女性同时有子宫内膜异位症；30%-75%的膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎的人同时有肠易激综合征。

随着人们对影响慢性盆腔痛的因素了解加深，出现了针对慢性盆腔痛评估和管理的共识建议。下文主要总结女性慢性盆腔痛的治疗方法。

慢性盆腔痛可能是多因素的疾病，通常需要多次就诊和长期随访。证据表明，在大多数情况下，慢性盆腔痛比较复杂，需要来自不同专业的临床医生参与，包括基层医生、妇科医生、疼痛科医生、消化科医生、泌尿科医生、物理治疗医生和心理健康医生。

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病情评估与患者教育

疼痛管理应关注所有已知的影响疼痛严重程度和康复的生理心理社会因素，包括睡眠、情绪和环境因素。然而，患者通常不太知道疼痛可能来源于子宫或卵巢病理因素。因此，在开始治疗前，需要教育患者关于泌尿系统、胃肠道或肌肉骨骼对疼痛的潜在影响，以及中枢神经系统在疼痛调节中的作用。

美国食品和药品监督管理局（FDA）批准了多种循证疗法用于治疗慢性疼痛疾病。与单独药物治疗或手术相比， 推荐使用身心相结合的多学科干预模式。必要时，需要将针对特定疾病的干预措施与解决焦虑、抑郁、睡眠、疲劳、认知障碍和性功能障碍的辅助疗法相结合。治疗指南还建议，当肌肉骨骼因素导致慢性盆腔痛时，需要将针对特定疾病的治疗与盆底物理治疗相结合，以解决肌筋膜疼痛和功能障碍，例如性交痛、尿急、便秘。

对患者进行疼痛教育时还必须强调， 慢性盆腔痛通常需要长期治疗以及改变生活方式。适度体育锻炼、压力管理、冥想和正念与心理学专家提供的行为疗法相结合，可以帮助患者实现改善功能、人际关系和生活质量的目标。认知行为疗法可有效管理疼痛，应在需要时纳入治疗计划。

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治疗干预

对于以周期性盆腔痛（痛经、子宫内膜异位症）为特征的妇科疾病或非妇科疾病的经期或经前疼痛，建议早期干预。与周期性使用口服避孕药相比，连续使用口服避孕药可能更有效地控制痛经。尚未在慢性盆腔痛患者中进行连续使用口服避孕药的研究。 加拿大妇科医生协会（SOGC）推荐单相避孕药连续治疗作为一线治疗。

其他干预手段，如神经阻滞注射、激痛点注射（用生理盐水、局部麻醉剂或肉毒杆菌毒素A）或手术可能有益，但是支持其使用的证据有限。根据美国妇产科医师协会（ACOG）的声明以及美国卫生保健研究与质量管理处进行的系统综述， 不建议进行腹腔镜子宫骶神经切断术和粘连松解术等手术（1级建议）。SOGC已经发布了对特定患者进行手术干预的支持性建议，但是，SOGC也承认该建议的证据强度较低。

抗惊厥药物或抗抑郁药物，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药进行药物治疗，有助于缓解相关的情绪、睡眠和神经性疼痛症状，并可能改善生活质量，但对疼痛的改善作用很小。加巴喷丁广泛用于治疗多种慢性疼痛综合征，但一项纳入306名慢性盆腔痛女性患者的大型、多中心、随机双盲临床试验未显示加巴喷丁有显著的疼痛缓解效果。

另一项纳入89名患者的随机临床试验也显示，加巴喷丁并未改善患有外阴痛女性的疼痛。然而，一项单独的试验表明，加巴喷丁在改善整体性功能方面比安慰剂更有效。加巴喷丁治疗组的整体性功能有所改善，但仍低于无痛对照组。ACOG不建议阿片类药物用于治疗慢性盆腔痛，而SOGC声明认为在充分监督下可以考虑使用阿片类药物。

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随访评估

患者应每4-8周评估一次治疗进展，如果8-12周内未实现疼痛症状或身体功能的改善，则应考虑转诊至疼痛和心理健康专家，以避免延误诊断和治疗。

小结

慢性盆腔痛的治疗路径包括4步。

评估导致疼痛的生物心理社会因素：胃肠道、泌尿科、妇科、肌肉骨骼、神经或环境因素。

与患者讨论并共同决策：疼痛教育，制定治疗目标、治疗期望和可能的治疗方法。

多模式和多学科治疗。 药物治疗，如止痛药、肌肉松弛剂、激素疗法、靶向胃肠道疗法、情绪稳定剂。 非药物或手术治疗，包括置入膀胱装置、神经调节治疗、激痛点注射、麻醉治疗、手术、针灸。 物理疗法，包括理疗、按摩、整脊护理； 心理治疗，包括针对心情、睡眠质量、人际关系、环境压力、应对机制的治疗。混着 自我管理，包括改善饮食、锻炼、睡眠和环境压力。

开始治疗4-8周后应进行随访评估，审查治疗计划、治疗依从性、治疗目标和进展；如果症状和治疗目标的改善令人满意，则继续当前的治疗计划并每6-12个月重新评估一次；如果症状和治疗目标没有改善，则咨询疼痛专家和跨学科团队，改变或继续治疗，每4-8周重新评估一次直到有所改善。

信息源

● 参考文献：JAMA. 2021;325(23):2381-2391.

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● 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。