【临床研究】全膝关节置换术中医源性内侧副韧带损伤的处理方法及疗效分析
作者：李征、王少华、王爱国、侯颖周、李科伟、刘国杰、王跃辉
来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(6)
目的
探讨全膝关节置换术(TKA)中医源性内侧副韧带(MCL)损伤的处理方法及疗效。
方法
回顾性分析2009年1月至2016年12月期间郑州市骨科医院关节病科收治的14例初次TKA中医源性MCL损伤患者资料（损伤组）。男3例，女11例；年龄为（72.6±3.9）岁。MCL损伤类型：体部断裂9例，股骨止点撕脱5例。术中对体部断裂予以编织缝合，股骨止点撕脱采用带线锚钉或螺钉进行修复重建。4例患者修复后仍无法恢复内侧稳定，改用髁限制性假体。并以同期收治的21例初次TKA中MCL未损伤患者作为对照组，男5例，女16例；年龄为（73.2±3.9）岁。比较两组患者的美国膝关节协会评分（KSS）、膝关节屈曲活动度等。
结果
两组术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。损伤组14例患者术后获18~36个月（平均33个月）随访。损伤组3例应用非限制性假体患者术后18个月出现关节松动，行二次翻修术；其余11例患者术后36个月随访膝关节伸直和屈曲均正常，外翻应力试验无内侧松弛，KSS评分由术前（50.0±22.7）分提高至（93.3±4.7）分，膝关节屈曲活动度由术前90.4°±10.3°改善至110.7°±8.8°，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后3、6、12、36个月KSS评分和膝关节屈曲活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论
对于初次TKA中的MCL损伤，应采用一期手术修复重建，且患者术后可获得与TKA中MCL未损伤患者相似的良好疗效。
初次TKA中医源性MCL损伤是一种严重并发症，其确切发病率目前尚不清楚。相关研究显示，初次TKA中MCL损伤临床较少见[3]。目前处理初次TKA中MCL损伤的方法有一期修复MCL、移植物加强重建MCL、联合内侧半月板加强缝合MCL、增加假体限制性、增加垫片厚度及保守治疗等，或者几种方法联合使用。虽然方法众多，但现有研究未能表明哪种方法更有优势[4]。查阅文献后发现临床医生更青睐术中修复重建MCL，并根据效果选择不同限制性假体[5]。虽然有研究表明MCL有较好的自愈能力[6]，但是保守治疗单纯Ⅰ、Ⅱ级MCL损伤需佩戴支具至少6周才能愈合，自愈后的韧带张力仅恢复至伤前的40%~60%水平[7]。而修复重建后的MCL在愈合时间、功能等方面均优于自愈后的MCL[8]。Leopold等[9]对16例TKA中MCL损伤患者进行一期修复后采用非限制性假体，术后随访24~45个月，全部患者膝关节稳定，KSS评分平均为93分。Jin等[10]对65例TKA中MCL股骨止点损伤患者采用带线锚钉或螺钉进行一期修复后均采用非限制性假体，获得与未损伤组患者相同的效果。
本研究一期修复MCL患者(断端无明显缺损)中，除3例因关节不稳行翻修手术外，其余11例患者与对照组患者相比术后疗效相似，术后36个月随访两组患者的KSS评分和膝关节屈曲活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05，表2、表3）。因此，TKA中MCL损伤应积极进行手术处理。在MCL断端无明显缺损时，不可吸收缝线编织缝合、螺钉及带线锚钉固定等方法可以一期修复MCL，恢复韧带正常机能，获得内侧稳定性。而对于修复MCL后仍未恢复内侧稳定性的患者，可选择髁限制性假体，同样能保持膝关节内侧稳定。
对于本研究中3例假体松动翻修患者，我们认为以下原因可能造成手术失败：①MCL的强度和质量较差。韧带菲薄本就容易导致损伤，而类风湿关节炎等免疫性关节疾病对关节的侵蚀程度高于其他疾病，可导致韧带僵硬、挛缩[11]。对于质量差的韧带，即使断端无明显缺损，也应采用移植物加强重建或联合内侧半月板加强缝合进行重建。②未保留后交叉韧带。3例患者均采用后稳定型假体，术中切除后交叉韧带。在保持膝关节内侧稳定性方面，后交叉韧带的作用仅次于MCL。有研究显示切除后交叉韧带会导致内侧间隙显著增加而造成关节不稳[12]。Lee和Lotke[12]研究发现使用后稳定型假体患者的失败率较使用后交叉韧带保留型假体患者更高。③MCL的不同部位愈合能力存在差异。有研究发现MCL体部损伤相较于止点处损伤更不稳定，对这种差异的解释为韧带体部的愈合能力与止点处存在差异[12]。④年龄因素。Dragosloveanu等[1]研究指出：对于年龄较大的患者，选择一个限制性更强的假体可能更安全。而本研究3例关节松动患者的年龄均>70岁，Dragosloveanu等[1]报道平均年龄为67.7岁的患者使用限制性假体后1年KSS评分平均为86.3分，患者均获得满意效果。
由于MCL损伤的治疗比较复杂，术中需尽量避免其发生。直视下观察MCL的位置，小心剥离骨赘及周围组织，避免MCL误伤[13]。在切除内侧半月板时，由于MCL浅层的部分纤维组织与其相融合，需谨慎操作[14]。在使用拉钩时需小心放置，避免拉钩撬拨导致MCL损伤。在摆锯的使用方面，需合理选择锯片，避免暴力操作，防止截骨时摆锯损伤MCL[14]。在处理存在膝内翻畸形患者时，需避免MCL的过度松解[15]。在放置垫片时，尽量不脱位放置[14]。另外，Winiarsky等[16]研究显示，50例肥胖患者中，有8%（4/50）的患者在TKA中发生MCL撕脱，而对照组1 768例患者TKA中无医源性MCL损伤。因此对于肥胖患者、尤其是体重指数>40 kg/m2的患者，术中需特别重视。
本研究尚存在以下不足之处：①样本量偏少，无法与其他治疗方法的疗效进行统计分析；②样本中无MCL胫骨止点撕脱损伤者，所以纳入病例不全面；③由于手术报告中缺乏相关信息，未能对不同部位的MCL损伤或修复方式进行单独分析。
综上所述，MCL医源性损伤可发生于TKA的任何阶段，术中需注意保护。对于TKA中已发生的MCL损伤，一期手术处理应作为首选，并根据患者情况选择合理的修复重建方法。TKA中MCL损伤经过一期修复后可获得良好的临床疗效。而修复后仍无法保持内侧全程稳定者，采用髁限制性假体也可获得良好的临床疗效。
参考文献 略