经验积累(2019.11.15)：宫颈癌术后两肺实性结节，良性还是恶性？转移还是原发？
我们的努力你能看见!
我们在临床工作中，当患者以往有恶性肿瘤病史时，肺部检查若发现结节，若是圆形或类圆形，位于两肺中外肺野，数目多个，一般容易考虑是转移性的。但若单发病灶或两肺孤立性病灶，那么都仍面临判断是良性还是恶性？与以前的恶性疾病有没有关系？恶性考虑的话是多原发癌，还是转移癌？今天分享的这个病例就是这样的情况，希望对广大同道也有一定帮助。
患者高某，三年前曾在外地行宫颈癌手术，当时术后曾化疗，具体病理报告未提供，故不详。她自己是说平常是每3个月检查一次的。但到我门诊来检查是今年8月份的时候(应该之前没有肺部异常的，不然肯定其他医院也让其进一步检查的)，下面是8月时的平扫片子：
以上示右下叶实性结节，有浅分叶
以上示左上叶实性结节，紫色箭头示有血管进入病灶
下面是其左侧病灶的靶扫描图像：
紫色箭头示有血管进入病灶
绿色箭头示紧邻叶间胸膜却无明显牵拉凹陷
可见病灶形态不甚规则，有浅分叶，邻近叶间胸膜却无明显牵拉凹陷，有血管进入病灶，所以当时我的考虑是：左侧病灶恶性可能性大，以粘液腺癌为可能。因为小的实性结节，却无磨玻璃成分，密度高，一般不大会是贴壁生长型或腺泡型，而具体这么多恶性特征，浸润性腺癌中的粘液腺癌是可以这样的，它收缩性弱，其内会分泌粘液成份。当然小细胞肺癌也可以收缩力弱，但一般中央型多见；右侧病灶较左侧的偏散，部分稍显模糊，所以恶性的可能性小于左侧。从两侧多发来讲，肉芽肿性炎也可以解释。当然因为有宫颈癌病史，转移性的是无法排除的。我当时建议是胸腔镜下局部切除病检，依术中快速病理切片结果再定后续治疗方案。当然也可以查PET-CT或短期随访观察。患者与家属商议后决定先随访。
三个月的时间很快过去了，前几天，高某再次来院复查，下面是其这次复查的图像：
以上示左上肺病灶，无显著进展，感觉上略饱满些
下面是右侧病灶：
也是无显著进展，但好转是肯定没有的。我们再来看细节(靶扫描)：
上图示右下病灶边上似乎有磨玻璃成分，边缘也显模糊
上图绿色箭头示胸膜略有牵拉凹陷
上图紫色箭头示有血管进入病灶
上图示右侧病灶有钙化点
总体上来说，右下肺叶病灶实性，有浅分叶，有血管进入病灶，有胸膜略牵拉凹陷，似乎有磨玻璃成分，相对左侧病灶它偏散一点，恶性特征也比较多。但它纵隔窗有钙化点，整个密度欠均匀，又稍显模糊。我判断错构瘤可能性较大，转移性病灶不能完全除外。
下面是左侧病灶的靶扫描图像：
紫色箭头示有血管进入病灶
紫色箭头示有血管进入病灶
紫色箭头示有血管进入病灶
紫色箭头示有血管进入病灶
绿色箭头示紧邻胸膜，牵拉不明显
总的来讲，左上病灶实性，分叶明显，有血管进入病灶，瘤肺边界清楚，邻近胸膜牵拉不明显(说明收缩力不够)，基本考虑恶性。
所以我们的考虑是：
左侧病灶考虑恶性，以浸润性粘液腺癌可能性最大；右侧病灶以错构瘤可能性较大，但不能除外恶性；
若是宫颈癌转移，那么两侧都应该是；
若两侧都是肉芽肿性炎，也能解释，但此种可能性较小；
观察3个月无吸收好转，应该手术切除病检以明确。
高某接受手术的建议，昨天我们予以双侧行胸腔镜下楔形切除，结果术中病检快速切片均示鳞癌!那么回头来看，应该考虑是宫颈癌转移可能性最大(需石蜡切片及免疫组化结果再确认)。下面是其大体标本，我们看看与平时的腺癌有没有什么不同？
左上病灶表面观
左上病灶剖面观
右下叶病灶剖面观
实性结节的诊断是肺结节诊断中的难点，我们仍需努力总结归纳，并重视病史及既往手术史。